近日节律的改变与高血压脑出血手术治疗预后关

摘要】 目的：研究近日节律的改变与高血压脑出血手术治疗预后的关系。方法：收集100例高血压基底节区脑出血的病例，每例患者均进行了标准的开颅血肿清除术。术后连续24小时监测心率，每小时记录一次。用单一余弦法进行术后24小时心率的近日节律分析。根据术后近日节律的出现和消失将患者分组，利用统计学比较两组预后的差异。结果：术后24小时心率近日节律出现组预后好的患者比例明显优于消失组（p＜0.01）。结论：近日节律的改变有可能早期预测高血压脑出血手术治疗的预后。

【关键词】 近日节律；脑出血；开颅术；余弦法

生物节律的存在是人类的基本生命体征之一。近日节律是生物节律系统中最强的节律。时间生物学家moore [1]于1972年利用神经示踪技术证实：近日节律的中枢起博点位于下丘脑的视交叉上核内。这表明近日节律和中枢神经系统有着紧密的联系。脑出血是一种常见的严重的临床疾病，它对中枢神经系统的破坏非常严重，它具有高发病率，高病残率和高病死率的三高特点,有文献[2]报道其病死率和病残率高达32%～50%。手术清除血肿是治疗脑出血的主要方法之一，手术的预后是患者及医务人员关注的焦点。目前国内外尚未见利用近日节律的改变预测脑出血手术预后的报道。本研究旨在通过对术后心率的连续监测及数据的节律分析，了解心率近日节律的变化与脑出血手术预后的关系。

1 对象与方法

1.1 对象

本研究收集2002年至2007年间在湛江市第二人民医院神经外科住院的患者100例，所有的患者在入院时按照欧洲心脏病与高血压协会2003年颁布的诊断标准[3]确诊为基底节区高血压脑出血。入院后每位患者或家属均书面同意进行标准开颅血肿清除术治疗脑出血。患者的术前基本临床资料见表1，其中患者平均年龄66.8±11.9岁，男性58例，女性42例，平均血肿量49.5±31.9ml，左侧基底节占57例，右侧基底节占43例，血肿破入脑室50例，gcs记分ⅰ级（3～8分）占49例，ⅱ级（9～12分）占34例，ⅲ级（13～15分）占17例，术前平均心率82.7±11.2次/分。

1.2 手术方式及术后心率的监测

患者均具有手术适应征，患者或家属亦均同意手术治疗。在气管插管全麻下行标准的大骨瓣开颅手术。术中切开颞上回进入血肿腔清除血肿，彻底止血后回纳骨瓣，常规关颅。术后常规给于脱水、止血、抗感染、营养神经细胞等治疗。患者均于术后进行心电监护，并每小时记录一次心率，共连续24小时。

1.3预后的判断

根据近日节律变化的结果（出现和消失），将患者分成近日节律出现组和消失组。所有患者于术后三个月进行随访，利用gcs进行预后评分，其中ⅰ，ⅱ，ⅲ级定义为预后差；ⅳ，ⅴ，ⅵ级定义为预后好。

1.4节律分析与统计分析

将连续记录的数据应用halberg[5]的单一余弦法，以余弦函数y(t)=m+acos(ωt+φ)为模型进行近日节律分析,其中参数m代表调整中值，a代表振幅，φ代表峰值相位，ω代表2π/24。应用最小二乘法分别计算出m、a、φ各参数值及p值，如果p＜0.05表示此24小时有近日节律存在, p > 0.05则近日节律消失。近日节律出现组和消失组预后好与差的构成比用χ2检验。临床基本资料及分组后基本资料应用spss 11.0统计软件包,计量资料采用t检验、构成比采用χ2检验进行比较分析，p <0.05表示有统计学差异。表1 临床资料

　　2结果

术后根据近日节律变化，患者被分为近日节律出现组和近日节律消失组。两组的临床资料经过统计学比较，其中的平均年龄、性别、平均血肿量、血肿部位、血肿是否破入脑室、gcs记分以及术前平均心率均无统计学差别（p＞0.05），两组具有可比性（见表二）。然而两组中预后的构成比经过卡方检验，在统计学上有显著差异(p＜0.01)，近日节律出现组明显优于近日节律消失组。表2 术后两组临床资料及预后的比较

　　3 讨论

近日节律广泛存在于生物体内，其周期在20－28小时之间, 故称之为近日节律（circadian rhythm）。该节律是生物体内最强的生物节律节律之一。早在19世纪，人们就观察到人的血压、心率等在一天24小时中呈现有明显的近日节律性波动[6]。国内有学者[7]通过对血压和心率的连续监测，发现心血管功能的变化呈现明显的近日节律。人类近日节律的中枢位于下丘脑的视交叉上核（scn），scn主要接受6个区域的输入，包括：视网膜、边缘系统、下丘脑、缝核、丘脑室周和视网膜外的视觉系统（丘脑结节区、前顶盖）[8]。scn的输出在scn内和scn周围。所以scn和它周围的器官、组织、核团保持着紧密的联系。心率的波动是通过scn对下丘脑调节[2]，导致植物神经系统的冲动改变，从而影响心率的波动。

高血压脑出血是一种常见的严重破坏中枢神经系统的疾病。针对大量的脑出血，手术治疗是目前有效的治疗方法。本研究对象平均出血量大于40ml，均需要手术开颅清除血肿。脑出血手术的治疗对scn以及它周围的神经组织、核团会产生一定的干扰，从而影响术后心率近日节律的变化。图1a中的散点表示手术后心率每小时的值；余弦曲线代表心率的波动能够符合拟合出的余弦函数曲线,从而表明此患者术后近日节律的存在。图1b是手术后患者24小时的心率波动拟合出的曲线经余弦法的分析，不符合余弦函数曲线。表明此患者心率近日节律的消失。本研究中的两组患者经统计学处理发现术后24小时近日节律出现组的预后明显优于近日节律消失组（见fig. 2）。我们认为这一现象的原因在于手术对scn干扰的严重程度。当手术对scn干扰较小时，scn仍能够对下丘脑及周围的神经核团产生调节作用，使交感神经系统敏感性、血管对儿茶酚胺的敏感性、传出神经系统的受体数目和敏感性、肾上腺素和去甲肾上腺素的血液浓度等等都呈现明显的近日节律性变化[6]。通过这些调节途径，术后心率仍然出现近日节律。如果手术治疗的侵袭（例如：对脑组织进行的切开、牵拉、双极电凝产生的热损伤、吸引器产生的负压以及血性脑脊液等）对scn以及它周围的神经组织、核团有严重的直接或间接的破坏和影响，scn对心率的调节功能出现紊乱，则术后心率的近日节律就会发生改变甚至消失。本研究发现这种术后24小时近日节律的改变有可能早期预测脑出血手术的预后。

【参考文献】
1 1moore ry, lenn nj. a retinohypothalamic projection in the rat[j]. j comp neurol 1972, 146: 1-14.

2 counsell c, boonyakarnkul s, dennis m, et al. primary intracerebral haemorrhage in the oxford shire community stroke project. 2. prognosis[j]. cerebrovasc dis 1995, 5: 26-38.

3guidelines committee. 2003 european society of hypertensioneuropean society of cardiology guidelines for the management of arterial hypertension[j]. j hypertens. 2003, 21: 1011-1023.

4halberg f. chronobiology: methodological problems[j]. acta medrom , 1980, 1 (2) 8：399-411

5 王正荣.时间生物学[m].科学出版社, 2006, 1-60.

6 谢晓平, 刘延友, 王正荣, 等. 儿童血压和心率近日节律的特征[j]. 西部医学2007, 1 (2): 185-186.

7 watts ag, swanson lm. efferent projections of the suprachiasmatic nucleus. ii. studies using retrograde transport of fluorescent dyes and simultaneous peptide immunehistochemistryin the rat[j]. j comp neurol 1987, 258（3）: 230-243.