高血压与术后脑卒中相关性分析及护理

【关键词】  高血压；术后；卒中；护理

    脑卒中是神经外科术后一种常见的并发症，尤其是老年患者术后更为常见，根据其病理变化分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中两类。术后脑卒中的发生常加重患者病情，在治疗及护理上非常棘手，致残率和病死率均较高。因此，积极探讨其相关性因素及发病机制对于神经外科术后脑卒中的早期发现、治疗及护理均有重要意义。

1  资料与方法

1.1  一般资料  取我院2000至2009年住院患者79例，其中脑卒中患者40例脑（卒中组），非脑卒中患者39例（对照组）。脑卒中组男22例，女18例；平均年龄（43±8）岁。对照组男24例，女15例；平均年龄（39±8）岁。2组一般资料有均衡性。

1.2  方法 

1.2.1  术后脑卒中诊断标准：①患者术后3 d内出现与病变部位功能不相关的、新的神经功能障碍，且症状持续24 h以上；②患者的术后颅脑ct检查与术前相比在非手术野区出现新的梗死灶。如果患者符合其中一种情况，即诊断脑卒中，入选脑卒中组。
高血压标准：①有高血压病史；②未服抗高血压药情况下，收缩压≥140 mm hg（1 mm hg=0.133 kpa），舒张压≤90 mm hg。

1.2.2  术后住院时间为患者手术日至康复出院日期，将2组高血压和非高血压患者的平均术后住院时间进行对比。

1.3  护理

1.3.1  密切观察病情的变化：术后给予心电、血压、呼吸及血氧饱和度监测，密切观察神志及瞳孔的变化，若发现意识由清醒转入昏迷，双侧瞳孔不等大、对光反射迟钝或消失，对侧肢体偏瘫，血压升高，脉搏、呼吸减慢，立即报告医生，同时做好抢救准备。特别是对于术后早期出现的与手术不相关的神经功能缺失应提高警惕，尽早行ct或mri复查，并进行早期治疗。

1.3.2  血压的控制：高血压是脑卒中的主要病因，因此手术前后应采取各种必要措施控制血压，血压过低或低压持续时间过长亦诱发脑卒中，因此血压应控制在在140～160/70～90 mm hg。①术前高血压的控制：术前由于颅内占位或血肿导致颅内压增高，使高血压难以控制，如果急于药物降压反而会进一步减少脑血流量，加重水肿。本组病人术前主要是通过应用脱水剂和利尿剂降低颅内压而是血压反应性下降；对于有多年高血压病史的患者，特别是60岁以上的，术前要认真作内科治疗准备，控制好血压，降压措施要平稳，避免降得过猛或忽高忽低。测血压每2小时1次，并做到四定即定时间、定部位、定体位、定血压计。②术后高血压的控制：术后1周内使用监护仪监测血压并准确地做好记录，手术后由于麻醉、昏迷、吞咽功能障碍使口服降压药受到限制，术后应用静脉给药，尼莫地平可以选择性的作用于脑血管平滑肌，扩张脑血管，增加脑血流量，不但可以减少血管痉挛，也有明显的降压作用，血压下降的程度与给药速度有关，为了使血压控制在相对恒定的水平，我们使用尼莫地平微量泵缓慢输入，根据血压情况，先从小剂量开始，这样既安全、可靠，又保证脑血管的灌注压。通过本组病例观察疗效确切。

1.3.3  脱水治疗：应用脱水剂和利尿药期间，要密切观察尿量的变化，预防低血容量的发生，术后注意液体的补充，纠正低血溶量及降低血液黏稠度，保护脑灌注压；定时测量红细胞压积，并根据其测量结果结合具体情况及时调整补液量。定时监测肝肾功能、血生化，预防电解质紊乱及肝肾功能损害。

1.3.4  防止烦躁和情绪激动：术后常规应用镇定剂，既保证患者充分的睡眠，又能稳定其的情绪，有效的避免术后血压的波动。保持病室安静，避免不良刺激。耐心的向患者和家属安慰和解释，十分有助于稳定患者的情绪。

1.3.5  预防便秘和尿潴留：由于便秘和尿潴留是引起患者烦躁的非神经系统原因之一，因此，我们常规给予置尿管保留，术前给予灌肠排空大便。术后能进食患者给予高蛋白、粗纤维饮食。避免因烦躁和用力导致的血压升高。

1.3.6  做好基础护理，术后给予口腔护理2次/d，外阴擦洗2次/d，保持呼吸道通畅，定时翻身拍背。严格执行无菌操作，合理应用抗生素，预防感染和褥疮发生。

1.4  统计学分析  应用spss 10.0统计软件，高血压与手术后脑卒中的相关性分析采用χ2检验并计算联系强度or值，术后住院时间以±s表示，采用双侧t检验，p<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  高血压与脑卒中相关性  脑卒中组患者高血压发生率为45％（18/40），对照组患者高血压发生率为7.69％（7/39），2组高血压患病率间差异有统计学意义（p<0.05），高血压与术后脑率中密切相关（or=4.48，p<0.05）。见表1。

2.2  术后住院时间  脑卒中组高血压患者平均术后住院时间为（15.7±2.1） d，非高血压患者平均术后住院时间为（10.3±1.7） d，二者比较差异有统计学意义（p<0.05）。

3  讨论

    脑卒中是神经外科手术后一种常见的并发症，常加重患者的病情并影响术后的康复。其发生与术中麻醉、低血压控制及手术中脑血管的保护等都有密切的关系。然而，患者本身血管病变程度也是重要的影响因素。高血压是脑卒中最重要的致病危险因素，这一论点已被普遍承认［1,2］。本组病例中脑卒中患者有45%有高血压，亦印证了这一论点。慢性高血压可直接引起广泛的脑小动脉硬化和脑底动脉粥样硬化，严重损害维持脑血流稳定最重要的动脉舒缩功能(自动调节功能)和侧支循环的有效性，这成为脑卒中的病理基础和根本原因。因此，围手术期控制好血压是十分必要的。

    本研究发现，脑卒中组患者高血压的发病率明显高于对照组（p<0.05），结果证实高血压与术后脑卒中的发生具有密切的相关性。
高血压是脑卒中最重要的危险因素,它与脑卒中的危险性密切相关。研究证实，脑血流量主要取决于平均动脉压(map)及脑血管阻力。在正常情况下，map 在一定范围波动(上限为100～130 mm hg ,下限为50～80 mm hg) 并不能改变脑血流，一旦超出这个范围，脑血流依赖于血压的变化即脑血流的自动调节，也称为bayliss效应。高血压病患者bayliss 曲线右移，同样脑卒中患者该曲线也会右移［3］。在脑血管狭窄的时候,由于血管阻力的增大，也使得脑血管有更高的灌注压，使患者出现脑的过度灌注、脑水肿和颅内压增高等病理变化［4,5］。在一项治疗脑血管病预防再发的研究(progress)中，观察6 105例伴或不伴有高血压的脑血管病患者，用培哚普利或加吲哒帕胺治疗4 年，结果治疗组较对照组血压下降9/4 mm hg，高血压和非高压者的脑卒中事件分别减少32%和27%［6］。progress 和中国脑卒中后抗高血压治疗研究(pats) 均表明降压治疗可减少脑血管病后患者脑卒中的再发危险。pats 虽然仅使血压下降6/3 mm hg，但也使脑卒中风险下降29%［7］，。降压治疗不仅对脑血管病后伴高血压者有益，而且对脑血管病后未伴高血压者也有益。

【参考文献】
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6 progress collaborative ized trial of a perindo pril2based blood pressurelowering regimen among 6 105 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack1 l ancet，2001,358:10331041.

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