高血压性脑出血颅内血肿微创清除术后的护理

摘　要：

关键词：高血压；脑出血；血肿微创
　　高血压性脑出血是脑血管疾病中病死率最高的疾病，内科保守治疗的病死率高达70%～80%，自开展颅内血肿微创清除术后[1]，病死率降至16.4%，缩短了住院天数，且方法简便，成功率高。有73例患者接受了此方法的治疗，现报告如下。
1 资料与方法
1.1  一般资料：本组73例均经CT确诊为高血压性脑出血，男40例，女33例，年龄42～82岁，平均62岁。基底节区出血48例，丘脑出血20例，脑叶出血5例。
1.2  方法：采用改进的YL—1型颅内血肿粉碎穿刺针（专利器械）生化酶技术，对颅内出血进行抽吸、冲洗、液化、引流以清除颅内血肿。
2 结果
　　穿刺后存活61例，死亡12例，死亡率为16.4%，死亡原因为继发性脑出血和脑疝，术后并发脑脊液漏3例，癫痫1例。
3 术后护理
3.1  生命体征的监护
3.1.1 因患者为高血压性脑出血，原发病、继发病、手术创伤、术后并发症等都可危及生命，因此应采用多功能床头监护仪对患者各项生命指标进行持续监测，以便随时掌握动态变化，及时采取相应处理。高血压患者继发脑出血时，血压比平时高，要了解患者平时基础血压，控制血压在适当水平，不低于基础血压。血压是观察护理的重要指标，血压高可再发生出血，血压低可出现脑供血不足。使用降压药时要根据血压做好调控，一般使血压维持在160/100 mm Hg（1mm Hg=0.1333 kPa）左右。
3.1.2 观察体温的变化，一般术后3～5 d，体温下降以后再度发热，体温逐渐升高或呈驰张热，呼吸、心率增快，白细胞总数或中性粒细胞增多，脑脊液蛋白增高，细胞数明显增高，可明确颅内感染，一旦确诊颅内感染，即遵医嘱给予易透过血—脑屏障的抗生素，联合给药。
3.1.3 监护好呼吸道，保持呼吸道通畅，有效吸痰，可控制颅内压增高及呼吸道并发症。有坠积性肺炎时，给予排痰机排痰。必要时配合医师行气管切开，认真观察呼吸频率、形态变化。
3.1.4 观察意识状态、瞳孔变化，如一侧瞳孔散大或双侧瞳孔突然缩小或散大，对光反射迟钝或消失，或者患者意识清醒后再度出现躁动、嗜睡或者昏迷等情况时立即报告医生，遵医嘱复查头CT、及时给予脱水降颅压治疗，防止脑疝发生。控制脑水肿，降低颅内压是脑出血急性期处理的一个重要环节。甘露醇的应用，可降低颅内压，但也能引起不良反应，要注意尿量、颜色、性质的观察，防止甘露醇对肾脏的损伤。
3.2  引流管护理
3.2.1 严格执行无菌技术，保持引流通畅，及时清除腔内的血凝块和破碎脑组织，同时避免抽吸过强，造成脑组织吸出，影响日后功能恢复。术后引流袋放置的高度应与头位同一水平或低于头颅位置。利于水肿腔内的残流积血不断流出，如脑室引流，引流袋挂要床头，调解到适宜高度，过高达不到引流目的，过低则易引起低颅压，一般引流管高于穿刺点水平位置15～18 cm，以维持一定的颅内压，引流量不可超过200 ml/24 h，引流时间不超过7 d。引流过程中防止引流管扭曲、受压、脱出。拔出引流管时应适当加压包扎，如需移动患者或变换体位时，应先夹闭引流管，待移动后再根据头部位置，相应调整引流袋的高度，以免引起逆行感染或引流过度出现低颅压。
3.2.2 密切观察引流液的颜色、性状、量，并及时记录，术后引流袋内血液颜色，一般呈淡红色，如引流管内有新鲜血液流出要考虑再出血，如血量减少后突然出现无色液体时，经考虑引流出脑脊液，应立即报告医生给予相应处理。
3.3  创口护理
　　严格无菌技术操作，室内空气每天用紫外线消毒2次，30 min/次，地面和床栏、床头柜用消毒液擦拭，用0.5%碘伏离心式消毒穿刺点周围皮肤及引流管外壁，引流管外壁消毒长度应大于4 cm，无菌纱布敷盖，如纱布被血液或渗出物污染时，应及时更换。每天更换引流袋，更换时先消毒引流管，然后连接，同时每次换药时观察穿刺处有无渗出，局部有无肿胀发红，有变化及时给予处理。
3.4  并发症的护理
3.4.1 脑脊液漏的护理，脑脊液漏是颅脑穿刺常见并发症，多于引流管放置3～7 d或拔管后出现，其主要原因是个别患者体质营养差，脑组织未能很快闭合，应注意加强术后患者的营养，并于拔管后将穿刺点缝合一针，加压包扎，加大抗生素用量。
3.4.2 癫痫护理。癫痫均在术后发作，此时应注意患者安全，保持呼吸道通畅，抽搐时固定肢体，头偏向一侧，清除口鼻分泌物，避免分泌物及呕吐物误吸，使用开口器垫在上下臼齿之间，吸氧，遵照医嘱给予安定静注。
3.4.3 应激情溃疡的护理，术前留置胃管，注意观察胃液的颜色，若有咖啡样颜色要及时报告医生处理。特别是脑室出血、丘脑出血、中线移位的重症患者更应提高警惕。
3.4.4 定期监测血肌酐、尿素氮、尿常规、血糖、钾、钠、氮、钙及动脉血气分析。及时发现肾脏损害、机体内环境紊乱，及时处理。
3.5  加强基础护理、心理护理、康复护理及原发病高血压的控制，降低脑出血的危险因素，改变不健康的生活方式[2]。
4 讨论
　　颅内血肿微创清除术治疗高血压性脑出血，疗效确切。此方法缩短了病程，降低了继发性脑损伤，减少了并发症的发生。本组73例患者，经精心治疗与护理，治愈率达83.6%，患者生存质量明显提高效果满意。
5 参考文献
[1] 胡长林,吕涌涛,李志起.颅内血肿清除技术规范的治疗指南[M].北京:中国协和医科大学出版社,2003:89.
[2] 邓行爱,郑耀珍.给予人文关怀,深化整体护理[J].中华护理杂志,2003,38(9):707.