腰骶段脊神经后根选择性部分切断术的护理

摘　要：

关键词：痉挛性脑瘫；腰骶段脊神经后根选择性切断术；护理
　　脑性瘫痪简称脑瘫，以痉挛性脑瘫最为常见，主要累及下肢，引起行走功能障碍，目前的医疗技术尚不能完全达到治愈脑瘫，而只能通过各种医疗手段来改善功能。腰骶段脊神经后根选择性部分切断术（SPR）是治疗痉挛性脑瘫的主要方法之一[1]。研究表明SPR手术能够解除肌肉痉挛，疗效确切且不影响肌力，术后痉挛不易复发，运动功能恢复好，自20007年6月份以来开展了腰骶段脊神经后根选择性切断术（SPR），已治疗痉挛性小儿脑瘫后遗症52例，术前术后实施了周密的护理计划，效果良好，现报告如下。
1 临床资料
　　本组行SPR手术患者52例，其中男31例，女21例，年龄3～31岁，平均7岁。四肢瘫6例，双下肢瘫11例，剪刀步态23例，双手扶物站立6例，能坐不能走4例，生活完全不能自理2例。致病原因：早产21例、出生窒息19例、新生儿黄疸8例、病因不明3例。[21+19+8+3≠52]所有患者智力接近正常，其中术后持续留院进行后期康复治疗的30例，男17例，女13例，康复在3个月以内的11例，3～6个月10例，半年以上9例，余22例由于各种原因没有进行后期康复。
2 术前护理
2.1  心理护理：据观察和了解，脑瘫患者及家属的心理护理在所有的护理工作中尤为重要，患儿及家属的心理变化会直接影响各种治疗的配合程度及后期康复时间的长短，所以，作为护士，一定要做好患儿及家属的心理护理。（痉挛型）脑瘫患者因疾病而影响行走，易形成内向自卑心理，希望通过手术改变症状，因而对手术期望很高，同时伴有手术恐惧感，怕疼痛等心理。根据患者的心理状态，护理人员经常深入病房，与患者及家属亲切交谈，耐心细致地进行安慰，取得信任，以通俗的语言介绍手术的目的、过程、术后疼痛的护理，这些措施可以有效地解除患者的心理压力，从而以最佳的心理状态配合手术。
2.2  术前康复训练：术前康复训练以2周为宜，在动态与静态交替中观察患者的异常姿态与运动障碍特点，术前训练深呼吸，有效咳嗽，床上大小便以及便器的正确使用，同时训练患者卧位及轴向翻身动作，做好术后功能锻炼方法的指导，向患者及家属说明功能锻炼的重要性和目的，鼓励其做好术后坚持功能康复锻炼的思想准备，取得他们的理解和配合。
2.3  术前准备工作
2.3.1 术前检查：术前均做三大常规，血型、凝血常规、胸片、CT、脑电图等。
2.3.2 术前准备：SPR手术采用全身麻醉，术前准备包括胃肠道准备，术前8 h禁食、水，年龄大的患者需备皮，以超过切口上下20 cm为宜，术前皮肤要清洁，无破溃，同时给患儿洗头，剪指（趾）甲，更换清洁衣服，必要时留置导尿。术前2 h应用抗菌药物。
3 术后护理
3.1  术后一般护理：术后4～6 h去枕平卧，头偏向一侧，注意观察神志，生命体症，血氧饱和度等并记录，备好吸痰用物，在患者未清醒前专人看护，防止患者在清醒前躁动，扭伤腰部而影响手术效果。
3.2  术后护理要点
3.2.1 切口的护理：密切观察切口出血情况，保持敷料清洁，干燥，如有污染及时更换，注意观察伤口污染物是血性还是淡黄色液体，如发现淡黄色液体则为脑脊液漏，应立即通知医生进行处理，抬高床尾30°，同时准备沙袋，换药后加压包扎，平卧3 d。
3.2.2 手术后输液的护理：术后患者多数是使用留置针，注意观察局部有无红肿外渗，固定是否完好，输液速度不宜过快，注意观察尿量以判断补液是否充足。
3.2.3 体位护理：患者回病房后4～6 h第1次翻身，翻身时要注意保持躯干平直，轴向翻身，以防扭伤伤口引起出血和疼痛，侧卧时置软枕于背部靠卧，肢体处于功能位置。
3.2.4 饮食：全身麻醉术后当天常有呕吐，患儿较为常见，原因：①麻醉反应；②一次性脑脊液漏，颅压低。故当天禁食或饮少量水，术后第1天半流食，第3天开始鼓励患者多食粗纤维食物，防止便秘。
3.2.5 二便观察：观察二便情况，有无大小便失禁，尿潴留和尿失禁。术后6 h未排尿要及时采取措施，注意保持会阴清洁，防止泌尿系感染。
3.2.6 皮肤护理：小儿皮肤娇嫩，受压后易产生压疮。术后前3 d清醒情况下每2小时翻身1次，从第4天开始4 h翻身1次。
3.2.7 感觉观察：患者清醒后要观察双下肢感觉恢复情况，术后多数患者双下肢无力发麻，灼痛感，一般4～6 d自近端向远端症状逐渐消失。
3.2.8 疼痛护理：疼痛一般术后4 h出现，24 h内最剧烈。要做好患者和家长的工作，消除恐惧心理。同时分散患者注意力，采取舒适的体位，必要时给予止痛药物，保证患者休息和睡眠。
3.3  并发症的护理
3.3.1 术后高热：大约有50％的SPR术后患者有体温升高的现象。通常术后3～4 h开始，持续3～5 d，体温多在39℃以内，也有达到39.5℃，多无明显诱因，这种术后反应性发热与硬脑膜内出血或残留的血块分解后脑脊液蛋白含量增高，刺激丘脑体温调节中枢有关。患者发热过程中要警惕高热诱发惊厥或癫痫。体温达38.5℃应给予物理降温，鼓励多饮水，保证入量。
3.3.2 头痛、呕吐：多由于脑脊液丢失过多，生成不足造成，给予补液，对症处理均可缓解，呕吐时注意保持呼吸道通畅。本组发生头痛、呕吐2例，均在术后12 h给予补液缓解。
3.3.3 肺部感染的预防：术后定时翻身拍背，以助排痰，必要时行雾化吸入。
3.3.4 泌尿系感染的预防：嘱患者多饮水，保持床单的清洁干燥，便后及时清洗，保持会阴清洁干燥。
3.3.5 中枢神经系统感染：与手术过程中发生感染有关，本组患者无一例发生。
3.4  术后康复护理：术后3 d开始对术前痉挛的肌肉和肌健做松弛按摩，被动活动关节，术后7 d开始关节主动运动，术后10 d开始简单动作、姿势训练，如翻身、腰背肌训练等，术后3周（在带腰托的情况下）坐起，练坐位平衡，术后6周下蹲、爬楼梯等，从患者下床站立第1天起就要注意患者的姿势与步态的矫正（注：术后训练时在起初半年内必须带腰托来固定腰部的稳定性，同时一定要注意腰托的松紧度，过松起不到固定的作用。过紧给患者带来身体的不适，并注意观察患者的皮肤，防止溃烂）。
3.5  出院后功能锻炼： 由于本病的特殊性，后期康复相当重要，如个人原因住院时间不可能太长的，出院时要特别强调回家继续做一些功能锻炼，还要在术后1个月指导家属帮助患者进行行走及姿势的矫正，以及协调功能的锻炼，促进恢复。术后2～3个月患者自己有意识的行走，纠正术前不正确 的步态姿势。这些康复练习至少维持1～3年。 4 结果
　　由于采用了积极、有效、有针对性、完整性、全程性的护理，取得了较为满意效果。进行手术的52例患者，其中49例获随访。随访时间3个月～2年。其中术后持续留院进行后期康复治疗的30例中，（均以随访时填写的满意度调查表为准），康复在3个月以内的11例，满意率达91.7%，3～6个月10例，满意率达93%，半年以上9例，满意率达94.2%，余22例由于各种原因没有进行后期康复。其中对19例的随访中，满意率为89%。
5 讨论
　　SPR手术的目的是松解、切断影响痉挛的神经，缓解肢体痉挛。术前术后护理对于病情恢复起到了至关重要的作用，术前的心理护理尤为重要，对于大多数患者家长来说脑瘫知识缺乏、手术治疗脑瘫原理的不清，对手术安全性的疑虑，对手术疗效的担心，以及来自外界舆论的压力、经济上的负担，都会影响患儿家属心理，抑郁、焦虑、偏执和敌对明显高于普通人，所以护理干预是消除或减轻患儿家属心理障碍,提高患儿疗效的重要措施，多数脑瘫患者都会有情绪障碍、行为异常、认知损害、依赖心理、有的患者因身体缺陷从小受到过度的照顾和袒护，心理比较脆弱、敏感，但自尊心比较强，稍有不顺从他的意愿就大发脾气，哭闹不止。针对这些患者要根据年龄、认知水平及心理障碍的程度对症护理，年龄大的患者有较强的治疗欲望，护理人员要和患者多沟通，消除患者的恐惧心理，要尊重每个患者，热情、友善的用他们特有的语言方式和他们交流，多从正面表扬、鼓励，取得他们的信任。年龄小的患者使用简单易懂的语言，通过与患儿讲故事、唱儿歌、做游戏等易于接近患儿的方式，消除患儿对医护人员及手术的恐惧心理，建立良好的护患关系[2]。因此，术前心理护理是必不可少的，这样既增加了护患之间的了解，双缓和了手术紧张气氛，良好的术前心理护理能够使患者及父母减轻心理负担，积极地参加到手术治疗过程中来，为手术及术后康复打下良好的基础。同时，术后营养的加强，感染及并发症的预防，是促进手术伤口愈合的关键，在护理工作中，护士一定要耐心，要细心，要有责任心，多与患者及家属沟通，及时听取患者及家长的意见和建议，尽早参与康复护理中来，术后早期康复训练及长期持之以恒的正确有效的功能锻炼是确保疗效的重要条件，锻炼按计划进行，循序渐进，不能操之过急。因此，住院期间应取得家属的密切配合，护理人员应教会他们掌握必要的知识。术后应指导患者早期积极地进行功能锻炼，可以改善痉挛带周围正常组织的伸展、舒张情况，长期功能锻炼可以巩固手术效果[3]。本病患者年龄相对较小，进行训练时需加倍耐心，如果在早期功能锻炼期间，患儿因疼痛而拒绝练习或练习强度不够，这时应向患儿和家长讲明功能锻炼的重要性，让他们了解SPR手术治疗的必要性以及术后配合有效功能锻炼的重要性，以取得他们的理解与合作，才能避免术后并发症，提高治疗效果。
6 参考文献
王秋根,张秋林.脑瘫[M].上海:第二军医大学出版社,2001:6.
李德炎.小儿脑瘫治疗与康复工程[M].北京:中国医药科学出版社,2000:3.
王秋兰.脑瘫SPR手术配合及护理[J].中华现代护理学杂志,2005,2(22):1413.