36例重型颅脑损伤患者气管切开术的护理综述

　重型颅脑损伤患者入院后往往病情极重，最常伴有脑出血、脑挫裂伤、颅骨骨折和耳漏，GCS评分在3～7分，表现极重的意识障碍，出现深昏迷，咳嗽、吞咽反射减弱或消失，使呼吸道分泌物不能自主排除，出现缺氧、呼吸抑制。而气管切开是解决呼吸道阻塞，迅速改善通气功能、保持呼吸道通畅、改善机体缺氧的有效措施，其术后护理及并发症的防治是挽救患者生命的关键［1］，现就我院神经外科ICU病房2008.01-2011.01所收治的36例重度颅脑损伤患者气管切开术后的护理体会总结如下。
　　1临床资料
　　本组患者36例，均为重型颅脑损伤行气管切开术，男29例，女7例，年龄9～70岁，平均年龄48岁。其中GCS5～7分28例，GCS3～5分8例。所有患者皆于入院24h内行气管切开术，留管时间1d～3个月，平均16.5d。所有患者均住在神经外科ICU病房。经过精心治疗护理，34例正常拔管，2例死亡，2例均因为伤势过重而引起。
　　2护理措施
　　2.1术前护理气管切开创伤较大，加之患者及其家属对气管切开术不甚了解，认为气管是身体的咽喉部位，一旦切开将危机生命，所以在临床中患者和家属的工作是最难做的，在工作中往往碰到家属拒绝做气管切开而耽误病情的。我们都知道重度颅脑损伤患者呼吸道阻塞是急症，是刻不容缓的，一旦耽误将错过挽救患者生命的机会，因而医护人员此时与患者及其家属的沟通就显得十分的重要和紧急，术前医护人员应及时讲明气管切开对患者治疗的重要性、必要性及紧急性，让患者及家属知道气管切开术是治疗的一种重要手段，讲解手术的方法及注意事宜，以取得患者及其家属的同意和配合。
　　2.2术后护理
　　2.2.1心理护理术后患者心理护理很重要，气管导管的插入让患者感觉很不舒服，而且在很长一段时间内不能与人交流，所以难免感到恐慌、难受，因此护理人员应关心体贴患者，多陪陪患者，讲解其重要性及注意事项，消除恐惧心理，树立战胜疾病信心。
　　2.2.2环境要求气管切开患者应住ICU病房，病室内要清洁、安静、空气新鲜，温度保持22～24℃，湿度保持60%～70%，室内使用加湿器，定时通风消毒，限制探视人员，（探视人员戴口罩，穿隔离衣，帽子）避免交叉感染发生。对患者实行保护性隔离。
　　2.2.3病情监测对气管切开患者特别是昏迷患者，护士要严密观察意识、瞳孔、生命体征变化及血氧饱和度的变化，密切观察患者呼吸频率、深度及面色等。翻身时轴线翻身，保持头、颈、躯干在一条直线上。加强安全管理，防止拔管。因为气管插管72h内患者不舒适最易拔管，而此时气管内窦道尚未形成，拔管后最易引起窒息危及生命。
　　2.2.4气管切口的护理由于受周围皮肤细菌和呼吸道分泌物污染，很容易形成气管切口处感染，我们科用无菌防水布垫套在气管套管处，可以防止分泌物污染伤口，定时用高流量氧气冲切开处，保持干燥。每日碘伏消毒切开，及时更换切开处敷料，术后1～2d应经常检查切口周围皮肤有无气肿、感染和湿疹，固定气管套管的绷带松紧适宜，以通过一指为限，系带每天更换一次，谨防气管套管的脱出。
　　2.2.5吸痰护理适时吸痰是气管切开患者清除气道分泌物、保障呼道畅通的关键。吸痰时严格无菌操作，操作前洗手戴口罩，吸痰管一次性使用，吸痰前后给予高流量吸氧，以防止低氧血症。吸痰时动作要轻柔、快速、准确，每次吸痰不超过15s。连续吸痰一般不超过2次。对于痰液过稠吸痰困难者，吸痰前可给予雾化吸入或协助患者翻身叩背，使痰栓松动，易于排出。吸痰前中后应密切观察患者的神志、呼吸、心率、面色的改变，进行肺部听诊，监测血氧饱和度，并判断效果。
　　2.2.6气道湿化的护理气管切开后上呼吸道因失去了温暖、湿润气体和阻止细菌入侵的作用，大量痰液容易滞留，加之患者脱水、痰液黏稠易引起肺部感染。气道湿化一般有2种方法：间断气管内滴药、持续气管内滴药。我们科一般采用滴注法：气管内滴药用一次性注射器取掉针头，沿套管壁缓慢滴入2～4滴。超声雾化吸入用注射用水100ml+沐舒坦30mg每6h一次。有研究认为Na+容易在支气管、肺沉积［2］，所以我们已不用盐水雾化。湿化时护士要严密观察病情变化，因为过度湿化会使分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，要不断吸引，导致患者烦躁，发绀加重，而湿化不足又会是痰液粘稠，痰痂形成，阻塞呼吸道，引起呼吸困难，所以护士在湿化时一定要注意。
　　2.2.7预防感染气管切开术为有创治疗，使患者呼吸道发生改变，易并发医源性感染。因此应保持室内空气湿润新鲜，定时通风；地面和空气每天消毒2次；口腔护理2次/d；吸痰时严格无菌操作；保持切口敷料及周围皮肤干燥、清洁，按无菌要求每天更换敷料。
　　2.2.8鼻胃管的护理气管切开患者一般都有鼻饲管。所以气管切开患者鼻饲管护理不可轻视。鼻饲患者在喂食时床头抬高30°，以防止胃内容物反流入呼吸道引起吸入性肺炎。鼻饲速度不可过快以免引起呕吐与呃逆，鼻饲后1h内不要翻动患者，以免引起呕吐造成窒息，一旦大量胃内容物涌出，应立即吸痰，彻底清理分泌物，防止吸入性肺炎的发生。
　　2.3拔管的护理准确掌握拔管时机，患者病情稳定，呼吸平稳，咳嗽、吞咽反射恢复，呼吸道分泌物减少，能自行咳痰，血氧饱和度维持在正常水平时可先试行堵管，先堵内套管1/3，完后再堵1／2，观察24h无呼吸困难时可全堵，继续观察24～48h呼吸平稳无不适可拔管，拔管后以无菌凡士林纱布覆盖伤口，外敷无菌敷料包扎。
　　3体会
　　气管切开，是在紧急情况下抢救患者的重要措施，其护理要点关键是保持呼吸道通畅，减少呼吸道损伤和防止呼吸道感染。通过48例重症颅脑患者气管切开护理，我觉得心理护理及安全护理至关重要，及时有效吸痰最为关键，预防感染不应忽视，护士的责任心及操作技术的提高是患者安全的保障。
　　参考文献
　　［1］吴在德.脑损伤.外科学.人民卫生出版社，2002，12：290.
　　［2］陈素萍，谭丽萍.重症颅脑外伤患者气管切开后气道湿化的护理进展.实用临床医药杂志（护理版），2006.2（2）：70-80.