CT导引下肝肾囊肿硬化剂治疗的临床效果观察

　　肝、肾囊肿是临床上常见的良性病变，3 cm以下的囊肿常无症状，不需治疗，较大的囊肿和/或有症状的囊肿则需要治疗。本文选取我院2008～2012年期间接受CT导引下介入硬化剂治疗的41例肝、肾囊肿患者，对其治疗情况回顾性总结分析如下，旨在提高对CT导引下肝、肾囊肿介入硬化剂治疗的效果。
　　1 资料与方法
　　1.1 临床资料
　　41例肝、肾囊肿患者中男27例，女14例，年龄30～80岁，所有病例均有症状，肝囊肿患者表现为右上腹部不适、纳差、腹胀、黄疸等；肝、肾囊肿患者表现为腰部胀感、疼痛、血尿等。采用B超及CT 平扫加增强扫描检查，患者囊肿直径4～19 cm。排除下列情况：患者有出血倾向， 如血小板低于5.0×109/L、血友病、心肌梗死、大量腹水和严重恶病质，肝囊肿和胆管交通，肾囊肿和肾盂交通。本组患者单个囊肿35例，多个囊肿6例，多个囊肿选其中大者进行治疗。抽出囊液20～2 700 mL。
　　1.2 方法
　　1.2.1 仪器 使用SIEMENS SOMATOM Spirit CT机扫描，被检查者双手高举过头，屏气螺旋扫描，层厚及间距均为8 mm、5 mm，局部加扫3.0 mm层厚。穿刺器械和药品：穿刺针为改良的Greene穿刺抽吸针，21G或22G。穿刺包1个。局麻用2%的利多卡因。硬化剂为无水酒精。术前准备：常规腹部准备，术前4～6 h禁食，查肝功或肾功、血常规、出凝血时间、血小板计数和血浆凝血酶原时间测定。
　　1.2.2方法 肝囊肿患者取仰卧位，肾囊肿患者多数采用俯卧位，少数采用仰卧位侧方进针。先行CT扫描，CT扫描下自制定位栅头皮定位。常规皮肤消毒、铺巾，采用2%的利多卡因行局部麻醉。用光标测出进针点与囊肿的直线距离、进针深度和角度。深度以囊肿CT图像位置最低处稍上方，以便将囊肿液吸尽。肝、肾移位明显的囊肿要考虑抽吸后囊肿的复位，要多次CT扫描，多个穿刺点抽吸。穿刺时嘱病人屏住呼吸，当针尖插进皮肤进入囊肿时再行CT扫描，确定针尖在囊肿内的位置，将针固定，由助手抽吸囊液，计算抽出量，分送常规及细胞学检查。如考虑囊肿感染要送细菌培养加药敏。抽吸过程中要不断调整针尖位置。当囊液抽尽后缓慢注入无水酒精；用量以抽出囊液的20%计算[1]，一次最大用量要<200 mL，以免引起酒精中毒。注入无水酒精前作CT扫描，注入无水酒精确保保持10 min，嘱患者变换体位使酒精充分与囊壁接触，然后将酒精抽出，再作CT扫描；对于直径较大的囊肿可使用置换法，以囊腔大小每次注入20～100 mL无水酒精反复冲洗，直至抽出囊液由浑浊变清为止。最后视囊肿大小注5～20 mL无水酒精保留。将抽吸针连同针芯一起拔出。局部包扎。再作CT扫描看有无并发症，嘱患者变换体位各5 min，使保留酒精与囊壁接触。术后患者应卧床24 h，并对其生命指征进行严密的监测。经静滴行常规抗生素抗炎治疗3 d，并根据实际情况进行适当的止血治疗。术后3个月～2年行门诊随访，进行 B超及 CT复查。
　　1.2.3 疗效判定 囊肿大小没有变化为0级；囊腔比治疗前缩小程度不足33%为Ⅰ级；囊腔缩小程度在33%～66%之间的为Ⅱ级；囊腔缩小66%以上或彻底消失的为Ⅲ级[2]。
　　2 结果
　　2.1 疗效
　　41例囊肿有5例肝大囊肿分多次抽吸，其中2例不能完全抽尽，3周后复查CT见囊肿仍较大，疗效评价Ⅱ级，最后行外科手术；1例膈下14 cm×16 cm×16 cm的肝巨大囊肿，第一次抽出800 mL咖啡色混浊囊液，患者感右上腹疼，行CT扫描见肝右上间隙穿刺处有少量液体溢出，患者出现腹膜炎症状导致手术中断，急送普外科行囊肿开窗大网膜填塞术。随访38例38个囊肿3个月～2年疗效明显，其中37例囊肿消失，或仅留不规则小囊腔，疗效评价为Ⅲ级（封三图1～4），图1～4为同一患者，男，59岁，因上腹部不适、胀痛就诊，图1示肝左外叶7.0 cm×8.0 cm囊肿，行CT导引下置换法硬化剂治疗，未抽吸囊液前表现；图2为反复注入无水酒精囊腔缩小，囊液消失，囊内无水酒精呈低于脂肪密度灶；图3为术后保留少量无水酒精表现；图4为3个月后CT复查显示囊肿腔闭塞，囊肿消失得到治愈，其中1例术前肝18 cm×14 cm×11 cm的大囊肿囊腔仍有6 cm×8 cm×5 cm大小不规则囊腔，疗效评价仍为Ⅲ级。
　　2.2 并发症
　　本组41例囊肿有35例于注入无水酒精时出现不同程度的腹及腰部疼痛，1例囊肿破裂，造成腹膜炎行外科手术，无一例死亡，当保留酒精量大时患者有醉意感。
　　3 讨论
　　3.1 肝、肾囊肿特点及临床表现
　肝、肾囊肿为先天性异常，系分别由胆管或肾小管先天性生长和发育障碍所致。囊液为囊壁上皮分泌。囊肿可为单发、多发或多囊。而多囊肝、多囊肾是遗传性疾病，二者有30%合并发生，多中年以后发病，表现为多发的囊肿，肝或肾实质明显受压变薄，此种情况仅治疗大囊肿。囊肿一般内含清亮液体，如囊内出血则呈咖啡色；如感染则呈乳白色絮状。肝囊肿表现为右上腹胀痛不适。肾囊肿表现为腰痛、血尿、高血压。多数囊肿依靠超声或CT扫描即可确诊。如囊液抽不出或抽不尽可注入对比剂到囊腔内，了解囊肿分隔以及囊腔是否与胆管或腹腔相通。我们体会到囊肿大小的适应证无具体的标准，要看囊肿周边肝或肾实质有无明显受压及有无临床表现。如果囊肿较小，无临床症状，患者要求治疗也可行肝肾囊肿CT导引下硬化剂治疗。患者发热，术前一定要检查血常规，白细胞升高，囊肿壁光滑，周边实质无异常密度灶也不能排除囊肿感染，本组患者有1例感染，患者穿刺前发热，已给予抗生素治疗3 d，穿刺当天患者已不发热，囊肿及周围无感染征象，没有预料到囊肿感染，囊肿感染不是穿刺治疗的禁忌证，如果术前不能确诊，可穿刺诊断和治疗。
　　3.2 硬化剂无水酒精治疗囊肿的作用及用量
　　无水酒精注入囊腔后和囊肿壁接触后，破坏囊壁内层上皮组织细胞使其凝固变性、坏死、蛋白质沉淀，且生物膜蛋白及脂质的比例也会随之出现变化，生物活性及分泌能力逐步消失；另外，还能使囊壁产生无菌炎症致使囊腔粘连闭合[3]。囊肿硬化后因发生炎性液体渗出，术后短期内复查囊肿有可能无变化，甚至有可能增大，1个月后复查，囊肿消失率低，表明有反弹性液体再贮留，所以囊肿影像复查应在3个月后，可真实反映囊肿的转归[4]。为了避免酒精中毒，本组病例无水酒精一次最大用量<200 mL。但有学者采用大剂量置换法无水酒精用量达到 280 mL，术后血液中乙醇浓度均<800 mg/L（血液中乙醇浓度≥800 mg/L可认为醉酒）[5]，分析血液中乙醇浓度为什么达不到醉酒标准，我认为是无水酒精直接作用于囊壁细胞，使囊壁细胞凝固性坏死，使其失去吸收功能；另外，囊壁也能阻止酒精的扩张。
　　3.3 硬化剂治疗术需要注意
　　①应避免从囊肿最膨隆处穿刺，因囊肿压力大，可能引起穿刺处囊肿破裂，应选择囊肿张力小的部位或从周围有肝或肾实质的地方进针。本组有1例囊肿破裂处肝实质很薄。②在抽吸时手法应轻、准、快，应将囊肿内的囊液充分抽完，若为分隔囊肿，则应改变进针的方向，逐个穿破并抽尽囊液，不然无水酒精会被稀释，从而对治疗效果产生负面影响[6]。③巨大囊肿抽液时要缓慢，以免腹内压骤然下降，最好分次抽尽。有些大囊肿由于体位关系不宜抽尽，注入酒精到囊腔内使酒精稀释影响疗效，本组5例大囊肿有2例多次抽吸不能完全抽尽，最后行外科手术。部分学者提倡对直径>6 cm的囊肿采用置管引流硬化的方法，认为比穿刺抽吸治疗更彻底[7]。④如果肾盂旁囊肿与肾盂粘连，囊肿缩小后牵拉肾盂及肾盏引起变形，产生新的尿路梗阻点。进行大剂量置换治疗时，注射乙醇增多是否会增加损害肾盂的危险，也是操作者所担心的，因此对于>10 cm的肾囊肿可考虑外科手术治疗[8]。⑤当注入无水酒精到囊腔后需变换体位使酒精与整个囊肿壁充分接触提高疗效。⑥抽尽囊液后可适量经穿刺针注入少量利多卡因，浸润麻醉囊壁2～3 min，再注入酒精可减轻酒精外渗引起的疼痛。另外缓慢注入酒精也是减轻患者疼痛的有效措施。
　　综上所述，应选择准确适应证，CT导引下肝、肾囊肿经皮硬化剂治疗术与外科腹腔镜手术比较方法更简便，手术损伤小，疗效肯定，一次成功率高，不良反应少且安全，而且手术费用明显减少；而腹腔镜治疗肝、肾囊肿适用于单发且肝、肾表面的囊肿，对深部的囊肿作用有限，因此，CT导引下肝、肾囊肿经皮硬化剂治疗术是一项易被患者接受的首选微创手术。
　　[参考文献]
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