改良B-lynch缝合术应用于18例胎盘原因剖宫产产后

 ［摘要］目的:对前置胎盘、胎盘粘连、胎盘部分植入原因剖宫产术中大出血病例采用改良b-lynch外科缝合术进行分析,总结经验教训。方法:对18例前置胎盘、胎盘粘连、胎盘部分植入剖宫产产后出血患者采用改良b-lynch缝合术式。结果:17例患者治疗后出血均停止，避免了子宫切除，1例保留子宫失败，有效率为944%。结论：b-lynch外科缝扎术用于剖宫产术中治疗胎盘原因产后出血操作简单可靠，疗效显著。
 ［关键词］改良b-lynch外科缝扎术；胎盘原因；产后出血
 近年来随着剖宫产率逐年增加,产后出血的发生明显增多。产后大出血原因中以胎盘粘连滞留及宫缩乏力(458%及 416% )［1］为主。随着现今社会的进步，人们性生活观念的解放，人流手术几率的提高，故而胎盘原因导致的产后出血发生率随之上升。子宫切除是治疗产后大出血的最终方法，国内报道剖宫产术中为挽救产后大出血孕妇生命的子宫切除率为045％～ 061％［2］，子宫的切除使育龄妇女丧失再次生育机会，大大降低了孕妇的生活信心及质量。因此，设法及时有效地治疗产后出血是减少剖宫产术中子宫切除几率及降低孕产妇死亡率的首要因素。我院自2007年以来在传统b-lynch缝合术的基础上进行改良，采用改良b-lynch缝合术救治18例剖宫产术中前置胎盘、胎盘粘连、胎盘部分植入原因产后出血病患，使用常规止血方法无效后采用此术式取得了显著的效果，现回顾分析如下。
1资料与方法
 11一般资料：我院于2007年1月~2008年12月间对18例剖宫产术中因胎盘原因导致的难以控制的子宫出血患者行改良式b-lynch缝合术。18例患者均行新式子宫下段剖宫产术，其中初产妇7例，经产妇11例，平均孕周38-2周，平均年龄272岁，术中麻醉采用持硬麻醉，术中无子宫下段切口延伸及损伤子宫血管发生，所有病例均无血液系统疾病
 12剖宫产手术指征及出血原因：剖宫产手术指征：前置胎盘8例，子宫疤痕5例，子痫前期重度4例，双胎1例。术中出血原因：前置胎盘（8例）、胎盘粘连（7例）、胎盘部分植入（3例）。本组18例在剖宫产术中发生产后出血后均先采用按摩子宫、应用缩宫药物（催产素、米索前列醇舌下含服、卡孕栓直肠给药等）、出血部位“8”字缝合及结扎子宫动脉上行支等方法止血无效，手术中出血量约为900～2 300 ml。
 13改良b-lynch缝合术：经上述常规止血方法观察10～20 min无效，应先判断b-lynch缝合术成功的几率，将子宫体托出腹部切口外，双手挤压子宫体，观察宫腔内出血状况有明显减少趋势，则实施此术成功几率增大。用1根0/1微桥可吸收线，先从子宫切口右侧上缘(距子宫右边缘2 cm，切口上缘2 cm)进针水平缝1针打结后由前壁切口上缘向宫底方向缝合约3针(针距15 cm,间距约3 cm)，使缝线固定于子宫浆肌层，缝线由宫底垂直绕向后壁，缝线位置距宫角3 cm，由后壁宫底向宫颈方向缝合约3针，与前壁进针相对应部位的后壁向左水平缝1针至左侧距子宫左侧缘3 cm，同法左侧自后壁到前壁穿过浆肌层缝合约6针至前壁左侧切口上缘2 cm，拉紧缝线,水平缝1针，适度用力拉紧打结，止血后缝合子宫切口。可见子宫转色，出血渐止，一般需观察15～25 min，必要时延长观察时间，待生命体征平稳后关腹。术后处理无特殊。
2结果
 17例经改良ｂ-lynch缝合术治疗后均有效，结扎完毕，观察子宫色泽由灰暗转红润，出血渐止，子宫予以保留，1例治疗效果不佳，出现失血性休克，为挽救患者生命，行次全子宫切除术，手术有效率为944%。经随访2～12个月，17例术后的患者肠功能均在24～48 h内恢复，术后42 d子宫基本恢复正常大小，未再发生异常阴道出血，所有患者未发现远期严重并发症，转经后月经恢复正常。
3讨论
 产后出血是产科严重的并发症，而剖宫产术产后出血发生率更高达198%［3］，故能否迅速实行有效措施进行止血，直接关系到抢救产妇的成功与否及产妇的恢复预后。常规治疗首选药物，随着药学科技的提高，前列腺素衍生物的快速发展在一定程度上提高了治疗止血的成功几率［4］。但当孕妇存在如胎盘原因等产后出血高危因素时，剖宫产术中孕产妇发生产后出血甚至切除子宫的危险亦随之增加，如果能设法采取行之有效的止血措施，可取得令孕产妇及家属满意的效果，以达到提高医疗水平及人们生活质量的目的。传统b-lynch缝合术是英国milton keynes医院报道的一种采用直接捆扎子宫体外部，促进子宫收缩，并能持续的保持此缩宫效果，避免子宫切除的发生。此手术并非动脉血供完全中断而止血，故不会导致子宫缺血坏死等不良后果的发生。
 改良b-lynch外科缝合术应用指征：本组采用改良b-lynch外科缝合术保留了孕产妇的子
宫及其生育功能，总结适应证为：剖宫产术中因胎盘原因等难以控制的子宫大出血，子宫如软口袋，经按摩子宫，应用缩宫药物（催产素、米索前列醇舌下含服、卡孕栓直肠给药等）、热盐水擦洗宫腔、出血部位“8”字缝合及结扎子宫动脉上行支等止血措施处理无效，均可考虑改良b-lynch外科缝合术。
 子宫捆绑式缝合术的术式要点：①发生产后出血后充分估计病情，勿耽误手术时机， 及早应用改良式b-lynch缝合术；②用0/1微桥可吸收线缝合；③宫壁两侧缝线要对称，勿穿透子宫内膜，打结拉线用力要适度，以打结后缝线和子宫浆膜间可容一指为佳；④如发现子宫局部胎盘植入较深及肌层缺损，应在行此术前考虑行病灶切除和局部缝合术；⑤缝合宫体后，观察出血明显减少，生命体征稳定后，方可进行关腹。改良式b-lynch缝合术［5］的优点：①将以往的络制肠线改为0/1微桥可吸收线，线质更好，牢固且韧性得以提高；②缝线不易滑脱，对子宫缩紧作用相对大而且持久；③在子宫前后壁浆肌层处缝合固定数针，减少了术后子宫缩小后缝线从子宫滑脱形成线圈引起其他器官梗阻的发生几率；④只缝合子宫浆肌层，不穿透子宫内膜层，尽量避免子宫肌腺病的发生； ⑤安全可靠，手术副损伤几率降低。随着科技与社会的发展，人们对医疗水平的要求日益提高，希望在治愈疾病的同时减少对自身的伤害，尽可能保留自身的器官及其相应功能。本组资料证明，该术式明显减少了产后出血的发生，行之有效，避免了育龄妇女子宫切除和sheehan综合征等不良结局的发生，提高了医疗水平和人们的生活质量，而且操作简单，无需特殊设备和手术技巧，疗效显著，无术后并发症发生，具有明显的优点和临床应用价值，值得基层医院推广。
 4参考文献
［1］丁福荣，吴畏席汉氏综合征的临床分析［j］中国妇幼保健杂志， 2001，16(11)：18
［2］曾荔苹产科急症子宫切除41例临床分析［j］实用妇产科杂志，2004，20(4)：255
［3］南京市围产期保健协作组1999年剖宫产后出血情况分析［j］中华妇产科杂志，2001，36(12):731
［4］盖銘英高级产科生命支持［m］北京:中国协和医科大学出版社,2002:179~180
［5］曹泽毅中华妇产科学［m］北京：人民卫生出版社，2000：801~802