结直肠损伤手术治疗分析

【摘要】 目的 探讨结直肠损伤的手术治疗方法。方法 对104例结直肠损伤患者的临床资料进行回顾性分析。结果 104例结直肠损伤患者均经手术治疗，一期单纯修补或切除吻合91例(80%);二期肠造口或外置术13例(20%)，死亡2例，均为多脏器功能衰竭及脑挫裂伤。结论 结直肠损伤一期手术是首选的，二期手术适用于结肠重度损伤、腹腔重度污染、全身病情严重及腹膜返折以下的直肠损伤者。

【关键词】 结、直肠损伤;诊断;外科手术

surgical treatment of 104 cases colorectal injuries

　　yao zhixun, zhang yuchao, zheng yuanhang, et al. people's hospital of chaoyang distric, shantou city 515100, guangdong, china

　　[abstract] objective to investigate the surgical treatment of colorectal injuries. methods clinical data of 104 patients with penetrating colorectal injuries were retrospectively reviewed. results operations were performed in all patients. ninetyone patients were treated with primary repair or resection and anastomosis, and 13 patients were treated with ostomy or external intestinal surgery. two deaths caused by multiple organ failure and cerebral contusion. conclusion primary repair or resection and anastomosis at the time of initial exploration is most often used for colorectal injuries. indications for diverting colostomy are severe shock, heavy intra abdominal contamination, poor condition and rectal injury.

　　[key words] colorectal injury; diagnosis; operation

　　结直肠损伤的手术方式一直存在争议，其经历了从一战时期的一期手术到二战时期的二期手术，再到近年主张一期手术的过程。影响手术方式的因素包括致伤原因、伤者的一般情况、受伤至手术的间隔时间、肠壁及肠系膜损伤的严重程度、损伤的部位、腹腔感染的严重程度、有无合并其他脏器的损伤、有无合并体克、就诊医院的技术条件和术者的技术水平等。现将1998.6～2008.6收治的104例结直肠损伤病例(中山大学第二附属医院63例，汕头市潮阳区人民医院41例)报告如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料 本组104例，男79例，女25例，年龄11～80岁，平均41.2岁。损伤原因：开放性损伤71例(68.3%)，闭合性损伤33例(31.7%);其中车祸、坠落、撞击性损伤69例(66.3%)，刀刺、挫裂、弹穿性损伤22例(21.2%)，结肠镜检查、电灼时穿透肠壁9例(8.7%)，异物从肛门插入伤3例(2.8%)，电击伤1例(1%)。伤后至手术时间1～8 h 81例，9～24 h 19例，超过24 h 4例。

　　1.2 术中探查情况 (1)肠损伤部位:盲肠和升结肠22例、横结肠31例、降结肠21例、乙状结肠19例、直肠7例、结肠多处伤4例。单一结直肠伤59例(占55%)，合并腹部其他脏器伤45例(占45%)。(2)合并伤:肝破裂9例、脾破裂7例、胰破裂1例、肾破裂9例、膀胱破裂4例、尿道断裂2例、阴道破裂1例、小肠破裂12例。(3)结直肠损伤分级：(根据美国ois委员会分级[1])：i级7例、ii级38例、iii级49例、iv级9例、v级1例。(4)腹腔污染程度按sakaki分度[2] ：轻度21例、中度71例、重度12例。

　　1.3 手术处理 入腹后先止血、堵漏、去除粪性污物，探查腹内脏器损伤情况。手术遵循先重后轻，先难后易，先行无菌手术后行污染手术原则。一期手术：单纯缝合肠修补术29例，肠切除吻合术62例，共计91例(80%)，术中对需要行肠切除病例，均用生理盐水进行肠道灌洗再吻合。二期手术：肠修补或切除吻合加近段结肠造口术13例(20%)，其中升结肠造口加横结肠伤处修补3例，乙状结肠造口加直肠伤处修补5例，横结肠部分切除吻合加肠外置术2例，乙状结肠部分切除吻合加肠外置术3例。本组造口与外置肠管于术后8 d～3个月内行二期手术修补还纳。

　　2 结 果

　　一期手术的91例发生并发症8例(8.8%)，死亡1例，其中吻合口漏2例(经过更换双套管引流后予持续冲洗后痊愈)、腹腔感染2例、切口感染2例、切口裂开1例、急性肾功能衰竭1例，均经局部处理及全身应用抗感染等治疗后痊愈;二期手术的13例中发生并发症3例(23%)，死亡1例，其中腹腔多发脓肿1例、败血症1例、肠粘连1例，均经加强抗感染等治疗后痊愈。2例死亡病例中，死亡原因为多脏器功能衰竭及脑挫裂伤，与结直肠损伤无直接关系。

　　3 讨 论

　　结肠损伤有两个特点：(1)结肠肠壁较薄，血液循环较差，又易积气，因此组织愈合能力差，创口缝合后容易破裂成瘘。(2)因为急诊手术，术前未做肠道准备，结肠腔内粪便含有大量细菌，一旦破裂即造成腹腔严重感染，感染率很高。故在二次世界大战期间多主张结肠外置或造口术。自1947年lnes提出一期修补及局部切除吻合术处理结肠损伤以来，更是得到越来越多的学者所认同。随着多位国内外学者的研究，一期手术由于具有免带人工肛门、不需要再次手术回纳造瘘口、护理容易、住院时间短、减轻患者经济上和心理上的压力等诸多方面的优越性，而倍受医生喜爱。woo[3]等调查81例患者，25例(31%)实施二期手术，56例(69%)实施一期手术，结果发现，两者在并发症的发生率上并无差异。zheng等[4]认为，一期手术是结肠损伤最常用的治疗方式，而结肠损伤的并发症与腹膜粪便污染有关，与年龄、损伤机理、入院时休克、损伤部位、治疗方式等无关。国内很多学者[5,6,7]也认为，大部分结肠损伤可行ⅰ期手术治疗，而且效果可靠。可见，结直肠损伤选择一期肠修补或切除吻合术是可行的。

　　但一期手术适应证并非绝对，为抢救生命，有效降低腹部多脏器损伤的死亡率，结合“损伤控制性手术(dcs)”理念，我们认为二期手术适用于：①有严重心肺功能不全、伴有休克或经补液抗休克后血压不能恢复者;②损伤至手术时间>12 h;③腹腔重度污染，肠壁系膜严重挫伤影响血运、损伤肠周严重水肿者;④腹内并发脏器损伤严重，2个以上或合并小肠多处损伤者;⑤腹膜返折以下的直肠损伤，难以修补者;⑥腹壁有较大缺损者;⑦高龄患糖尿病、肝硬化，不能耐受大手术者。

　　我们认为：①由于结直肠损伤在临床上无特异性表现，早期存在明显的隐匿性，肠伤口易被粪块堵塞，伤口可在腹膜外，伤周炎症常轻微，多发伤时又被其他表现所掩盖，故诊断比较困难。术前确诊率约仅22%[8,9]，因此简单易行的腹部透视了解膈下游离气体及诊断性腹腔穿刺能明显提高术前诊断阳性率。②术中探查时可由于裂口小而漏诊，术中如发现腹膜后有气泡或严重水肿，应切开侧腹膜探查，必要时采用“分段加压法”可发现结肠小破口或假闭合，避免漏诊。③结肠内的细菌密度可以达到1012个集落形成单位/ml，包括多形杆状菌、双歧杆菌和真菌。结肠内容物大量流入腹腔或腹膜后间隙，容易产生腹腔脓肿及严重感染。本组104例中，出现较少并发症，笔者认为，术中肠道灌洗以及彻底的腹腔冲洗，放置充分有效引流(对于直肠损伤术后的引流要经骶前会阴部引流，否则不能达到引流充分和通畅的目的)对结直肠损伤病人有很大意义。④创伤病人多伴有大量失血，应激状态导致机体的高代谢状态，早期纠正负氮平衡，进行肠外营养支持对于病人抗感染能力、伤口愈合能力都是必不可少的条件。

【参考文献】
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