闭合性腹部损伤52例诊治体会

摘　要：目的：探讨闭合性腹部损伤（BAI）的诊断和治疗策略。方法：回顾救治的52例BAI患者的临床资料和救治结果。结果：本组52例患者中，治愈50例，死亡3例。结论：对BAI患者应尽早诊断，及时合理救治，切忌过分依赖特殊检查结果，以免延误诊断，丧失最佳手术时机。

关键词：闭合性腹部损伤；诊断；治疗
　　闭合性腹部损伤（Blunt Abdominal Injury，BAI）是临床常见的创伤疾病，大多由挤压、碰撞、拳击、足踢等钝性暴力引起，常合并多脏器损伤，具有隐蔽性，加之感染等因素往往出现多器官衰竭而危及生命，病死率可高达10％以上[1]。早期明确诊断和及时妥善的治疗措施是降低BAI死亡率，减少并发症、后遗症的关键[2]。本研究对2007年10月～2010 年2月救治的52例BAI患者的临床资料进行回顾性分析，治疗效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1  一般资料：本组52例，男36 例，女16例；年龄7～73岁，平均38.6岁。致伤原因：车祸伤26例，高处坠落伤11例，挤压伤6例，其他损伤9例。腹腔内单一脏器损伤35例，2个或2个以上脏器损伤17 例。其中肝破裂4例，脾破裂19例，胰腺损伤3例，肾损伤7例，胃肠损伤10例，膀胱损伤5例，后腹膜血肿4例。13例合并颅脑外伤、血气胸、四肢骨折等腹部以外的重要器官损伤。
1.2  诊断治疗：询问受伤史、仔细查体、诊断性腹腔穿刺是诊断的最基本的方法，X线、B超、CT能帮助进一步确诊。保持呼吸道通畅，迅速建立两条外周静脉通路，常规进行生化检查及配血、导尿并行常规化验；休克者行快速补液，根据伤情和化验结果继以代血浆、输血补充血容量；予鼻导管吸氧。监测生命体征，进一步明确诊断，尽早进行病因治疗。本组均采取手术治疗，按情况行器官修补、切除、腹腔冲洗引流，选用合理的抗菌药物预防和控制感染等。
2 结果 
　　52例中治愈50，死亡3例，其中因腹腔多脏器损伤、出血性休克导致多系统器官功能衰竭死亡2例，合并重度颅脑损伤死亡1例。
3 讨论
　　闭合性腹部损伤因其致伤因素复杂多样，且多发伤及并发伤的存在，受损伤后常出现多种复杂的临床表现，易引起大出血和严重感染，发生休克和呼吸衰竭等症状，给诊断带来较大的困难[3]。
　　及时正确的诊断是腹部损伤救治成功的重要前提。早期诊断的关键是首先要确定有无腹腔脏器损伤，是实质或空腔脏器损伤。临床医生要在最短的时间内询问病史，了解受伤时间、受伤部位、外力的大小、方向、作用时间、患者受伤时的状态，凭经验初步形成对患者损伤脏器的印象。仔细查体，依据神志、表情、生命体征、腹部体征等来判断伤情危重程度。诊断性腹腔穿刺是明确腹腔脏器损伤简单有效的重要措施，对腹部闭合性损伤以及受伤机制复杂伴多发伤的患者，除思想上高度警惕和对腹部详细检查外，应将腹腔穿刺列为常规及首选项目，对一次腹穿阴性者，可考虑多次穿刺，不同时间、不同部位进行穿刺，增加成功率，必要时做腹腔灌洗[4]。对于病情稳定、受伤情况不清的患者，可行X线、B超或CT检查。X线对空腔脏器损伤的诊断有帮助，可发现气腹征、膈疝、骨折等；B超检查对实质脏器破损具有简便、快捷、可反复检查的特点；CT检查对实质脏器破裂的诊断阳性率高，资料报道为 92.2％，能显示膈肌、肝、脾、胰、肾等器官是否正常及腹腔积液、积气、心包填塞、腹膜后血肿等[5]。因为没有任何一种辅助检查能够对所有腹内脏器损伤有决定性的诊断价值，因此，对各项检查报告应结合临床综合分析，将上述各点很好地结合起来，将对提高腹部外伤早期诊断率起重要作用。
　　手术前以救命为主，腹部损伤多合并休克，并且多脏器伤，在接诊时应立即进行复苏，制止外出血，行骨折固定。清理呼吸道、吸氧、气管插管或气管切开，保证组织器官供氧。BAI患者几乎都有程度不一的休克，因此积极地纠正休克是抢救治疗的核心。通过液体复苏早期合理地扩容，把握创伤后1 h黄金时刻是复苏成功的关键；而稳定血流动力学，纠正氧债是休克复苏的目标[6]。对休克患者建立2条以上静脉通路，快速输入平衡盐水、血浆代用品，尽快输血，保证血液的携氧能力，以防MODS的发生。在抗休克治疗无效或抗休克同时，应做好术前准备，尽快剖腹探查。果断剖腹探查与腹部损伤治疗效果密切相关。BAI剖腹探查的适应证是：①有明确的腹膜刺激征；②有腹腔游离气体；③腹腔穿刺或灌洗阳性；④胃肠道出血；⑤持续低血压而难以用腹部以外的原因解释。腹部损伤的治疗原则：严格遵循“抢救生命第一，保留器官第二，先止血，后修补”的原则，迅速予以救治，必要时可同时处理脑、胸、腹等多部位的损伤。开腹后应首先控制活动性出血，最常见的出血来源是肝、脾、肠系膜、肾、胰，其次是腹膜后大血管。有胃、肠破裂者应控制内容物外溢，然后快速按脾、肝、肠系膜、盆腔脏器、肠道全段顺序全面、仔细探查，避免遗漏损伤也不作多余、重复的翻动。手术要求及术式选择力求简单，安全，切口要大，暴露充分，手术时间力争在4～8 h以内。
　　本组伤者抢救中死亡3例，其死亡原因总结有如下几点：①危重症患者由于延误就诊时间，手术不及时，失去最佳治疗时机。腹部损伤至手术的间隔时间愈长，死亡率愈高；②手术方法和手术原则掌握不妥，致使少数病例死于手术中和手术后的严重并发症。研究表明，营养支持也是提高救治成功率的重要环节。创伤等危重患者处于高分解代谢状态，能量消耗增多。营养支持能够维持细胞代谢，改善机体的整体功能，促进患者的康复。可采用肠内营养为主，肠外营养为辅助为辅的方法，术后胃肠功能恢复后即采用肠内营养。预防感染，减少术后并发症的发生，这对于创伤后的恢复极为有利。
4 参考文献
[1] 胡松立,葛海燕,罗云生,等.外伤性腹部内脏伤的早期诊断与治疗[J].创伤外科杂志,2003,5(1):17.
[2] 余效民.腹部闭合性损伤 107例的诊断及治疗[J].临床和实验医学杂志,2008,7(5):143.
[3] 陈焕伟,甄作均.腹部闭合性损伤112例诊治体会[J].腹部外科,2002,15(1):45. 
[4] 富维军,藤青山.创伤性休克液体复苏的探讨[J].中国危重病急救医学,2003,15(12):39.
[5] 杨海芳.腹部损伤的诊断和治疗[J].中国当代医药,2009,16(19):178. 
[6] 姜洪池.腹部损伤处理中的几个问题探讨[J].中华外科杂志,2009,1(5):22.