从中精之府肝胆论治干燥综合征

摘　要：干燥综合症的治疗属于世界性医疗难题，因此，不断探讨其治疗方法，深入阐述其病理机制和治疗理论内涵，对提高现代中医临床防治疑难病的疗效，具有重要的意义。

关键词：中精之府肝胆；治疗干燥综合征
　　干燥综合症是一种累及全身外分泌腺的慢性炎症性自身免疫性疾病（Sjogren ollleSS），主要侵犯泪腺和唾液腺[1]。临床上患者常表现为口干少津、舌咽干燥、眼干无泪涩痒或烧灼感、球结膜充血等诸多症状；大便干燥、阴道干涩等为主要临床表现；重者可累及呼吸、消化和泌尿系统，常伴有类风湿性关节炎等结缔组织疾病。原发性 SS 诊断标准之一就是持续 3 个月以上的口、眼干燥症状。国外十九世纪对此病首次报道，我国则从二十世纪八十年代开始着手研究。
1 中医学对干燥综合症的认识及辨治
　　本病属于中医学“燥证”的范畴，以内燥为主。《内经》云：“燥胜则干”，“诸涩枯涸，干劲皱揭，皆属于燥”。在《伤寒论》中有“少阳之为病，口苦，咽干，目眩”的记载。《素问·奇病论》中亦有“夫肝者，中之将也，取决于胆，咽为之使”的论述。中医多从以下几个方面辨证分型[2]论治：阴虚津亏型：口咽干燥、进食需用水送、眼干涩少泪、视物模糊、口鼻气热、腮腺反复肿痛、大便秘结、皮肤阴道干涩烧灼感、舌红无苔或舌体碎裂、脉沉细涩。治则：养阴生津，润燥解毒。气虚失运型：口眼干燥、乏力倦怠、头晕低热、纳差便溏、肢端欠温、易患外感，舌淡胖大齿痕，脉虚大无力。治则：益气健脾，润燥布津。气滞血瘀型：口咽干燥、但欲漱水不欲咽，肢体刺痛或麻木不仁、肌肤甲错、皮下结节或红斑触痛、皮肤紫癜、腮腺肿大发硬日久不消，伴肝脾肿大，妇女月经量少色黑或闭经、舌质紫暗、有瘀斑瘀点、舌下脉络迂曲、脉涩。治则：活血化瘀，养阴生津。阴虚夹湿型：口咽干燥、口腔反复溃疡、牙龈肿痛、双眼分泌物多而粘稠、脘痞纳差、尿黄、大便不爽、舌红苔白腻而干、脉细濡。治则：养阴清热，化湿生津。气阴两虚型：见于干燥综合症的重症期，由于阴阳互根，病久则阴损及阳，阴阳两虚，气阴均属不足。治疗以益气、温阳、生津为法则。
　　干燥综合症从“五脏证治”[3]源于中医“治病必求于本”的治疗原则，在滋阴润燥总原则的基础上，参以五脏辨证施治，在临床疗效优于单纯的滋阴润燥。干燥综合症的发生和中医藏象学的“肝胆”关系密切，其病理机制主要是肝失疏泄，少阳枢机不利，气郁水聚，津液敷布障碍，机体阴阳失衡所致。因此在治疗当从“中精之府”肝胆论治干燥综合征。笔者四年来，对25例的临床观察发现其中18例干燥综合症患者伴发慢性胆道疾患占72%，患者在口咽干燥的同时多伴有口苦，口粘不适，进食脂肪后加剧等症状。有资料[4]表明胆汁的丢失是造成术后“胃阴虚”症的根本原因。
　　从脏腑的功能方面在津液精气的生成、运化、敷布过程中，肺脾肾胃各司其职发挥作用，但肝的疏泄，胆的生发对周身津液精气的敷布起着重要的作用。肝为刚脏[5]，其主要生理功能是主疏泄和主藏血；有主升、主动的生理特点，为气血调控中心，是调畅全身气机，推动血和津液运行的一个重要环节。肝的疏泄功能又有促进脾胃的运化功能，调畅情志的作用。正如《六节藏象论》所说：“胆主甲木，胆气升，则十一脏之气皆升，凡十一藏，皆取决于胆也”。李东垣云：“胆者，少阳春生之气，春气生则万化安，故胆气春升，则余脏从之，所以十一脏皆取决于胆也”。
　　从发病状况方面来看，燥症患者大多为女性，女性受各种生理周期的影响其情绪易抑郁不畅，情绪方面的变化敏感，其肝胆之气易淤滞不畅，疏泄不利，津液敷布失常而导致本病的发生。干燥综合征病变涉及到神经精神活动、机体的应激、免疫能力、物质代谢、内分泌活动、血液运行、妇女的排卵和月经来潮和生殖功能等方面，和中医学对本病的认识相互吻合。
2 临床辨治体会
　　因为肝气的疏泄，胆气的生发对周身津气的敷布起着重要的作用，故确立了干燥综合征从“肝胆”论治的理论基础，并将疏利肝胆之气、畅达三焦津液作为治疗中医“燥证”的其本法则。
　　方药选用丹栀逍遥散为主方，加入香附、佛手、玉竹、百合、麦冬、细生地、醋鳖甲、川楝子、郁金、青蒿、葛根等药物。加减：爪甲不荣，肢体麻木，关节拘急不利，手足震颤者加枸杞子、阿胶、何首乌、木瓜、僵蚕；口干甚加石斛；眼干明显加女贞子，决明子；皮肤紫斑加丹皮、丹参；大便溏薄加山药、炒薏仁；皮下结节红斑疼痛加穿山甲、皂角刺；腮腺肿硬加夏枯草、细辛；口粘不爽加生荷叶、佩兰；胃脘痞闷加佛手、青皮；燥伤肝肾阴虚阳亢者，加山萸肉、五味子、山药、乌梅、珍珠母。
3 系统性损害的治疗
　　皮肤粘膜：主要与高免疫球蛋白血症及血管炎有关，约25%的SS患者有雷诺现象，属中医的血虚寒凝，症见指、趾端遇冷后变白，继之紫暗，局部发凉不温或刺痛，遇暖则潮红肿胀，僵硬不适，冬重夏轻，口干舌燥。治则：养血温经，散寒通络，方用阳和汤加减[6][7]。
　　呼吸系统：60~70%的SS患者肺功能异常，主要为小气道受累，X 线呈肺间质病变、肺泡炎、纤维性肺炎等。临床以呛咳气促或干咳无痰，治则：滋阴清热，润肺止咳，方用麦门冬汤加减。
　　消化系统：患者因腺体分泌减少易并发慢性萎缩性胃炎，胃酸缺乏，可引起消化不良、食欲减退、上腹不适、贫血等。 25 ％的患者有肝损害、慢性活动性肝炎、肝硬化，表现为转氨酶或转肤酶升高，黄疽，肝脾肿大，腹水等，方用小建中汤加减。
　　泌尿系统：肾脏损害主要为远端肾小管受累，间质性肾炎引起 I 型肾小管酸中毒。表现为肌肉软瘫无力，丧失自主活动能力，甚至呼吸困难，补钾后症状消失，并有多尿烦渴，夜尿增多等脾肾不足、气阴两伤证。治则：培补脾肾，益气养阴，方用薯蓣丸加减。
　　调整和改善机体免疫功能，抑制自身抗体是祖国医学的特长，多以丸剂注重后期调理，故在丸药之中均加入白花蛇舌草、黄精、龟板胶、阿胶、紫河车、鹿茸等从提高机体免疫力入手。
4 典型病例
　　例：女，46岁，2009年9月12日中医门诊。主诉：口咽干燥灼痛两个月。伴眼睛干涩。现病史:患者两月前因郁怒加之经期劳累后致口干，夜间明显，渐及整个口舌干痛，进食及说话均困难需频频饮水。既往有类风湿关节炎史、慢性胆囊炎史。诊见：面色萎黄，情志抑郁，声 音嘶哑，伴口苦，胸肋乳房胀痛，烦急易怒，少寐多梦，唇干起痂，舌质光红，无苔少津，脉细弦无力。实验室检查： ESR 42mm/h；RF (++)；抗SSB（+〉抗SSA(+)；免疫球蛋白定量测定IgG31.7g/Ls，IgA5.4g/Ls，IgM2.2g/Ls。中医诊断：燥证（肝胆郁滞，化火伤津）。西医诊断：干燥综合症。辨证：郁怒伤肝，气机郁滞，肝胆失畅，气津不布，清窍失养。治则：养肝疏肝，利胆润燥。方药加味逍遥丸合一贯煎化裁，组方：柴胡6g百合15g 葛根20g  细生地18g醋鳖甲15 g（久煎）玉竹12g 当归l0g川楝子10g、郁金10g、香附10g、杭白芍15g 生甘草15g薄荷6g青蒿9g佛手l0g（三味均后下）生白术l0g 获神15g酸枣仁15g，7剂。水煎服。二诊（9月20日）药后睡眠略改善，心烦减，仍口干苦，舌脉症如前。加西洋参10 g，去川楝子、青蒿，继用7剂。三诊（9月28日）口干明显减轻，10剂。原方加白花蛇舌草20g，阿胶l5g，生黄芪30g。以本方炼蜜为丸，每丸9g，一天三次，饭前温开水送下，连服两个月以巩固疗效。实验室检查：RF（+〉，ESR7mm/h，追访两年未见复发。
　　该病案以加味逍遥丸为基础方，调畅气机，疏肝利胆，养血滋阴，肝胆气机条达，气血平和，水液运行，气津得宣，津液上承以濡清窍，燥证自除。
　　
参考文献：
[1] 中国医学百科全书编辑委员会. 中国医学百科全书·皮肤病学[M]. 上海: 上海科技出版社, 1982: 221.
[2] 李贵安, 陈爱林. 中医辨证分型论治干燥综合征56例[J]. 陕西中医, 2007, 28(2): 168-169.
[3] 陈鹏, 丘和明. 试论肝藏血理论的临床意义[J]. 新中医, 2011, 43(2): 10-12.
[4] 戴恩来, 王庆胜. 从肺论治干燥综合征体会[J]. 甘肃中医学报, 2005, 22(2): 9-10.
[5] 吴坚, 朱良春. 治疗干燥综合征经验[J]. 实用中医杂志, 2006, 22(8): 501-502.
[6] 刘国英. 疏肝法治疗干燥综合征体会[J]. 中医杂志, 1997, 38(3): 147.
[7] 李建伟, 李斌. 从厥阴辨治红斑鳞屑类皮肤病体会[J]. 中医杂志, 2010, 51(2): 期112-113.