1例别嘌呤醇严重过敏的2型糖尿病患者的护理

摘　要：别嘌呤醇主要代谢产物奥昔嘌呤醇为黄嘌呤醇氧化酶抑制剂，能阻断次黄嘌呤醇、黄嘌呤转化为尿酸，降低血中尿酸浓度，主要用于慢性痛风、原发性或继发性高尿酸血症。但在使用过程中发生严重的药物反应渐被报道，其发生率为3%～9%，通常发生在用药数周之后，甚至可在给药几个月或几年之后才出现药疹，药疹常为重症药疹。

关键词：别嘌呤醇；过敏；护理
　　2009年7月成功救治1例别嘌呤醇严重过敏的2型糖尿病患者，现报告如下。
1 临床资料
　　患者，男，74岁，因血糖升高20年波动1周伴心前区疼痛5 d，于2009年7月4日收治入院，体格检查：T 36.9℃，P 80次/min、Bp 130/70 mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa），既往有糖尿病、高血压及冠心病病史，无过敏史。入院时实验室异常检查如下：尿素8.8 mmol/L，肌酐108 μmol/L，尿酸456 μmol/L，糖化血红蛋白8.3%，入院后治疗上予以拜糖苹、诺和锐降糖，异舒节扩血管及别嘌呤醇降尿酸。7月29日患者全身出现红色丘疹伴瘙痒，面部和双下肢水肿，体温波动在37.5～37.9℃之间，X线示双侧胸膜增厚，追问患者用药史，有别嘌呤醇用药史。经多科会诊诊断：别嘌呤醇过敏。治疗方法：由于患者病情危急，予以甲强龙静滴、开瑞坦口服、速尿静推及炉甘石洗剂外用，并停止除降压药外一切药物，血糖改为CSII控制。治疗10 d后患者上半身皮疹基本消退，并开始蜕皮，双下肢皮疹颜色减退，面部浮肿减轻，体温恢复正常。病程中监测尿素波动在7.1～9.0 mmol/L，肌酐97.8～154 μmol/L，钾2.98～3.50 mmol/L，8月12日患者皮疹全部消退，面部浮肿消失。8月18日出现尿量减少，每天约800～1 000 ml，双下肢浮肿，实验室显示尿素17.6 mmol/L、肌酐272.1 μmol/L、谷丙转氨酶233 U/L、谷草转氨酶74 U/L、乳酸脱氢酶499 U/L，治疗上予以速尿、甘利欣及阿拓莫兰等药物。8月25日尿量开始增加，每天约1 900～4 000 ml，入量在2 300～3 500 ml左右，监测肝肾功能。9月12日患者尿量恢复正常约每天1 000～2 000 ml，复查谷丙转氨酶51 U/L、谷草转氨酶42 U/L、乳酸脱氢酶187 U/L、尿素13 mmol/L、肌酐130.8 μmol/L，下肢浮肿消退，停用利尿保肝治疗，停CSIIG改用诺和锐皮下注射早20 U、中10 U、晚12 U，血糖餐前5～14 mmol/L,餐后6～18 mmo/L。9月24日患者复查肝功能正常，肾功能恢复到入院时的水平，予以出院。出院后随访半年，患者血糖、肝肾功能未出现异常变化，皮肤状况正常。
2 护理措施
2.1  皮肤护理：由于患者皮疹范围较大，合并糖尿病，抓破皮肤后易并发感染且不易愈合，故皮肤护理相当重要。我们帮助患者剪短了指甲，嘱其勿抓挠，可用拍打的方式缓解瘙痒，并帮助其每天涂抹炉甘石洗剂3～4次。
2.2  血糖监测：由于患者有糖尿病史，平时依靠药物和胰岛素控制血糖，出现皮疹后刚开始难以判断到底是何种药物引起的过敏，所以停用降糖药，随之使用激素，使血糖波动较大餐前在4～16 mmol/L，餐后14～30 mmol/L，故改用胰岛素泵控制血糖。我们每天为患者测七段血糖，根据血糖的动态变化调整胰岛素的用量。随着激素用量的减少，血糖逐渐得到控制，餐前降至8～12 mmol/L，餐后10～15 mmol/L。
2.3  对症护理：患者年迈，病情变化快，因此加强病情观察和护理对控制病情进展起关键的作用。①高热的护理：监测体温的变化，及时给与物理和药物降温，出汗时为其擦干汗液并更换清洁的衣服和床单，协助患者以卧床休息为主，饮食为其提供清淡的糖尿病饮食，监测出入量及时给以补充水分；②低钾血症的护理：监测血电解质的变化，低钾时患者出现乏力，嘱其卧床休息遵医嘱给与氯化钾口服，在血糖较低时加餐选择含钾丰富的水果如香蕉、橙子等；③急性肾衰的护理：严密观察水电解质、血压的变化，定期复查肾功能，少尿期严格限制水的摄入量，防止水中毒，按医嘱准确的输入液体。饮食上以低钠低钾高热量适量蛋白质，多尿期给与足够热量和维生素，蛋白质可逐量增加，可以选择含钾丰富的食物，鼓励患者可逐渐活动，以防止肌无力。
2.4  心理护理：安慰患者，向其讲解疾病的相关知识和治愈成功的患者，以减轻焦虑感和增加治愈的信心。由于患者年迈，行动不便给予生活护理和安全指导，加强和患者的沟通，共同制定护理措施，在做任何操作前，向其解释以减轻顾虑。
3 小结
　　别嘌呤醇过敏的药疹特别是重症药疹，对患者的健康危害较大。该患者的临床特点是：发病年龄大，开始为轻症药疹，很快转为重症药疹，同时患者患有糖尿病，而且并发高胰岛素血症，治疗中使用激素造成血糖水平波动较大，诱发的低血糖为无症狀性低血糖，造成病情复杂，治疗困难[1-2]。所以我们在护理过程中不但要观察皮疹的情况，而且要监测血糖水平，尤其是早期发现早期治疗低血糖。治疗上首选皮质醇激素，激素应足量以控制病情，待皮疹减轻后逐渐减量，同时对患者加强支持、对症治疗和心理护理。最后该患者经过我们细心的护理痊愈出院，这也为我们的临床工作积累了一定的经验。　　　　　　　　　　　　　　　　
4 参考文献
[1] 沈锡珊,邵小平,周  平.1例口服别嘌呤醇致多器官功能衰竭患者的急救和护理[J].护理实践与研究,2010,7(18):3556.
[2] 沈  平,林元龙.慢性肾脏病患者发生心血管疾病的研究进展[J].实用临床医学杂志,2010,14(23):4226.