发热门诊肾综合征出血热早期症状不典型病例1

摘　要：目的：探讨发热门诊肾综合征出血热早期症状不典型病例，为提高肾综合征出血热早期诊断水平。方法：选取收治的肾综合征出血热患者243例，其中18例因早期症状不典型而初步诊断为其他疾病进行分类，进行分析早期未能进行明确诊断的原因。结果：对诊断为其他疾病进行分类，得出了误诊的原因。结论：发热门诊的医生要提高对该病的认识，加强责任心，树立严谨的行医作风，以提高早期诊断率。

关键词：发热门诊；早期；不典型症状；肾综合征出血热
　　发热是机体在致热原作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围。肾综合征出血热（Hemorrhagic fever with renal syndrome，HFRS）是由汉坦病毒感染引起的一种自然疫源性疾病，又称为流行性出血热。该病特点：主要传播为动物源性；人群普遍易感，隐性感染率较低；全年散发。山东省是肾综合征出血热的高发区，该病是全省5个重点防治传染病之一，发病人数约占全球的20%[1]。自1997开设发热门诊以来共收治肾综合征出血热患者243例。为提高肾综合征出血热早期诊断水平，减少误诊，现将临床资料分析报告如下。
1 临床资料
1.1  一般资料：我院自1997年9月开设发热门诊至2010年9月共收治肾综合征出血热患者243例，其中18例因早期症状不典型而初步诊断为其他疾病：呼吸道感染：7例，占39%；肾盂肾炎2例，占11%；泌尿系感染2例，占11%；急性胃肠道感染2例，占11%；椎间盘突出1例，占6%；还有被考虑为肾炎、中枢神经系统感染等。
1.2  诊断为上呼吸道感染：这与本病早期的一些症状发热、头痛、腰痛、咽痛、咳嗽、流涕等有关，再加上实验室检查周围血常规血小板可不减少，镜检无异型淋巴细胞，也可无蛋白尿，甚至出血热抗体IgM为阴性，上述表现轻型病例更明显，极易与感冒混淆，误诊为上呼吸道感染[2-4]。以下几点有助于肾综合征出血热的确诊：①腋下、前胸常有出血点或出血搔抓痕；②上呼吸道感染无法解释的高度乏力、全身肌肉酸痛等中毒症状热退后却不减轻；③热退后面部更加潮红；④结膜常有充血并水肿。
1.3  诊断为泌尿系感染：患者因有腰痛、肾区叩痛、发热、实验室检查尿常规可有白细胞、蛋白质而易误诊。以下几点有助于肾综合征出血热的确诊：①泌尿系感染尿常规以白细胞为主，可培养出致病菌。而肾综合征出血热则无。肾综合征出血尿潜血常为阳性，镜检可见红细胞、白细胞和管型。此外尿沉渣中可发现巨大的融合细胞。这是EHF病毒的包膜糖蛋白在酸性条件下引起泌尿系脱落细胞的融合。这些融合细胞中能检出EHF病毒抗原。②血清学检查泌尿系感染出血热特异性抗体IgM可为阴性，肾综合征出血热则可为阳性，其特异性可为99.8%[4]。③治疗方面：泌尿系感染用抗生素治疗会迅速好转，而肾综合征出血热则无效。
1.4  诊断为急性胃肠道感染：患者早期可有发热、恶心、呕吐、腹泻、纳差等消化道症状，有些患者甚至呕吐频繁，每天大便10余次，呈稀水或脓血样，镜检可见脓细胞，故极易误诊为急性胃肠炎、细菌性痢疾等[5]。以下几点有助于肾综合征出血热的确诊：①患者可有皮肤、黏膜的出血点；②外周血常规血小板常减少，一般在（50～80）×109/L左右，镜检可见异型淋巴细胞及异型血小板，出血热特异性抗体IgM可为阳性；③抗生素治疗无效。
1.5  诊断为椎间盘突出：有1例患者甚至因起始症状为腰腿痛诊断为腰腿痛，该患者腰椎CT检查也恰好存在椎间盘突出、腰椎骨质增生情况，在给予输液及物理治疗，3 d后患者出现无法解释的高热不退超过24 h，经发热门诊会诊诊断为肾综合征出血热，追问病史，患者有2次出血热疫苗接种史，其中一次在20 d内。予患者转院至本地肾综合征出血热定点治疗医院进一步治疗，1个月后电话回访患者已经痊愈出院，无遗留任何后遗症。
2 误诊原因及对策
2.1  误诊原因：肾综合征出血热在发热门诊是少见病，而症状不典型的早期出血热更容易诊断为其他疾病，误诊的原因主要有以下两方面：①该病临床表现及经过的复杂性，临床医生缺乏对不典型病例的认识，肾综合征出血热是多脏器受损害性疾病，不能科学的、全面的分析病情为表面现象所迷惑是误诊的主要原因；②病例的高度散发，使临床医生重视不够，忽视应有的辅助检查，甚至询问病史不详细，查体不全面，使重要临床资料遗漏也是造成误诊的一个重要原因。
2.2  对策：提高早期诊断率的对策：①我们要充分认识到该病的长期性、复杂性和反复性；②提高临床医生对该病的早期症状、体征的识别能力，详细问诊，除了有发热、乏力、三红、三疼症状，患者有发热，查体应注意双腋下、上胸部有无点状、条索状出血点；③重视辅助检查，外周血常规血小板减少，镜检有异型淋巴细胞，血清的肾综合征出血热的特异性抗体有助诊断，应该提出的是血清的肾综合征出血热的特异性抗体7 d内阳性率高达95%以上，PCR技术敏感性高，可作早期诊断；④加强临床医生的责任心，树立严谨的行医作风，不为某一现象迷惑，从整体出发，全面地、科学的分析病情是早期正确诊断的重要因素。
3 参考文献
[1] 余式德.肾综合征出血热防治现状与对策[J].医学防治,2006,11(1):18.
[2] 韦  炜.51例流行性出血热患者血小板数量改变临床观察[J].浙江临床医学,2001,3(1):11.
[3] 袁思佳,王  晓.“五蛋白”RIA联检对流行性出血热患者的观察[J].同位素,1996,9(1):36.
[4] 区文华,苏锡康,戴伟良,等.流行性出血热病毒抗体IgM对流行性出血热的诊断意义[J].实验与检验医学,2010,28(1):26.
[5] 谢培凤.流行性出血热误诊为急性胃肠炎1例[J].中国临床保健杂志,2005,8(4):371.