急性心肌梗死合并缺氧性肝炎的治疗措施

　1 一般资料
　　病例1，男，61岁，维吾尔族，因“持续性胸闷4 d”于2011年12月8日入院。既往高血压病史2年，慢性支气管炎病史5年。体检：体温36.0 ℃， 脉搏90次/min，呼吸25次/min，血压130/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。颈静脉充盈，双肺可闻及干湿性啰音。心脏听诊律齐，未闻及明显杂音。心电图提示：窦性心律，V1-V4导联Q波伴T波倒置。肌钙蛋白I（Troponin-I）13.4 ng/ml。入院诊断：冠心病，急性前壁心肌梗死（透壁性），心功能Killip2级，高血压病（3级，极高危组），慢性支气管炎急性发作。
　　病例2，女，52岁，维吾尔族，因“反复胸闷气喘6年，加重伴呼吸困难2 d”于2012年4月4日入院。既往慢性支气管炎病史6年。体检：体温36.6 ℃，脉搏110次/min， 呼吸30次/min，血压135/85 mm Hg。嗜睡状态，口唇发绀，颈静脉怒张，桶状胸，双肺可闻及广泛干湿性啰音，双中下肺细湿啰音。心脏听诊未闻及明显杂音。肝脾肋下未及，肝-颈静脉回流征阳性。双下肢中度凹陷性水肿。心电图提示：窦性心律，I、avL导联T波深而倒置。Troponin-I 3.92 ng/ml。入院诊断：冠心病，急性非ST段抬高型心肌梗死，心功能Killip3级，慢性阻塞性肺疾病急性加重期，肺源性心脏病，2型呼吸衰竭。
　　2 诊治经过
　　两例患者入院后实验室检查结果见表1。
　　病例1，超声心动图提示室壁阶段性运动异常（前壁），左室舒张末期内径（LVIDd）58 mm，左室射血分数（LVEF）52%。左室右房大，三尖瓣中度返流伴中度肺动脉高压形成。胸部CT提示慢性支气管炎伴局部渗出。给以氯吡格雷（波立维）300 mg、阿司匹林300 mg顿服，继以氯吡格雷75 mg/d、拜阿司匹林 100 mg/d抗血小板治疗；第2天给以依诺肝素4000 U 皮下注射5 d，1次/d。给以头孢西丁抗感染治疗；第8天起给以阿托伐他汀20 mg，每晚睡前1次。治疗18 d后出院。第1、3、6个月后随访，无明显不适主诉，肝肾功能等生化指标正常。
　　病例2，心超提示LVIDd：53 mm，LVEF：50%，三尖瓣中度返流伴中度肺动脉高压形成。给以氯吡格雷300 mg、阿司匹林300 mg顿服，继以氯吡格雷75 mg/d、拜阿司匹林100 mg /d双联抗血小板治疗；第3天加用依诺肝素4000 U皮下注射5 d，1次/d。给以头孢吡肟抗感染，无创机械通气辅助呼吸；并给以适当扩血管利尿治疗。第10天给以阿托伐他汀20 mg每晚睡前1次治疗，加用吸入剂改善肺通气。治疗15 d出院，第1、3个月后随访，肝肾功能等生化指标正常。
　　3 讨论
　　上述两例患者心肌梗死后发生急性心力衰竭，慢性支气管炎急性发作导致呼吸衰竭，转氨酶水平明显升高且在3 d后明显回落，这与病毒或药物等导致的肝损伤需要数周时间逐渐恢复不同。按照目前的标准［2］，其肝损伤符合HH。此外，国际标准化比值（INR）大于1.5同样支持急性肝损伤的诊断［3］。因代谢原因，胆红素的代谢存在滞后效应。病例2神志改变与心肺功能衰竭相关，需与肝性脑病鉴别，因为HH患者一旦出现肝性脑病，则提示预后严重不良［4］。
　　与急性心肾综合征［5］（cardiorenal syndrome，CRS）类似，在心衰过程中，肝脏动脉血流灌注明显减少；腹内压和中心静脉压升高则会导致门静脉系统淤血。慢性支气管炎的急性发作，中度三尖瓣返流伴肺动脉压升高，使腹内压和中心静脉压处于更高水平，呼吸衰竭导致的低氧血症进一步促进了HH的发生。目前认为，腹内压和中心静脉压的升高对肾脏和肝脏的损伤更为重要［6］。
　　因肝脏合成促凝和抗凝因子水平同时下降，HH患者虽然凝血酶原时间延长，但一般无明显自发出血倾向［6］。上述病例INR分别在入院第2天和第3天回落至2.0以下，低分子肝素抗凝治疗后，凝血功能监测提示INR逐步回落正常。GREACE研究提示中度肝功能异常的患者长期使用他汀是安全的，ALT回落至正常上限3倍时加用他汀，肝功能监测显示他汀类药物并没有加剧肝功能的恶化［7］。
　　HH继发于心脏及肺功能衰竭，尽早稳定冠脉斑块，改善心脏功能，纠正低氧血症对肝功能恢复至关重要。早期使用抗栓和他汀药物安全有效，适当扩血管利尿，抗感染治疗，无创正压通气等对症支持治疗可改善全身血流动力学，纠正低氧血症，从而使患者进一步获益。
　　后期随访显示，两例患者预后良好，因为转氨酶水平及恢复程度与HH预后无关［6］。近期有研究表明重症监护室患者HH的发病率可达11%，病死率高达57%［8］，因此，急需提高对HH这一概念的认识。Gerhard等［9］提出了与慢性心力衰竭相关的“心肝综合征”（cardio-hepatic syndrome）的概念，是否存在急性心肝综合征尚待进一步研究。
　　参考文献
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　［2］ Weisberg IS， Jacobson IM. Cardiovascular diseases and the liver［J］. Clin Liver Dis，2011，15（1）：1-20.
　　［3］ Stravitz RT， Kramer AH， Davern T， et al. Intensive care of patients with acute liver failure： recommendations of the U.S. Acute Liver Failure Study Group［J］. Crit Care Med，2007，35（11）：2498-508.
　　［4］ Taylor RM， Tujios S， Jinjuvadia K，et al. Short and long-term outcomes in patients with acute liver failure due to ischemic hepatitis［J］.Dig Dis Sci，2012，57（3）：777-785.
　　［5］ Bock JS， Gottlieb renal syndrome：new perspectives［J］.Circulation，2010，121（23）：2592-2600.
　　［6］ Eugene RS，Willis C，Michael F，et ’s Diseases of the Liver［M］.11th elphia：Lippincott Williams & Wilkins. 2012.
　　［7］ Athyros VG， Tziomalos K， Gossios TD，et and efficacy of long-term statin treatment for cardiovascular events in patients with coronary heart disease and abnormal liver tests in the Greek Atorvastatin and Coronary Heart Disease Evaluation （GREACE） Study： a post-hoc analysis［J

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］. Lancet，2010，376（9756）：1916-1922.
　　［8］ Valentin F， Nikolaus K， Harald H，et of hypoxic hepatitis on mortality in the intensive care unit［J］. Intensive Care Med，2011，37（8）：1302-1310.
　　［9］ Gerhard P， Michael E， Christine MS，et al. Liver dysfunction in chronic heart failure： prevalence， characteristics and prognostic significance［J］.Eur J Clin Invest，2012，42（2）：153-163.
　　　作者单位：310016 杭州，浙江大学医学院附属邵逸夫医院心内科 （张培、傅国胜）；新疆阿克苏地区第二人民医院内二科（周少坤、龙莹、马伟、王国林、肉孜江、李艳敏）

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