重度痔术后排便疼痛对切口愈合率影响因素探讨

　疼痛是痔术后常见的症状之一，而术后排便使手术创面受粪便摩擦污染，括约肌形成撕裂样痉挛性疼痛成为痔术后患者必经的历程。排便疼痛不仅使患者遭受痛苦，恐惧排便，不排便，最终导致便秘，而且影响切口愈合速率，增加术后并发症的几率，同时患者也容易出现焦虑、 恐惧、 抑郁等不良心理反应。我科自2010年以来对重度痔排便时的疼痛采取干预措施，取得了良好的效果，现报道如下。
　　资料与方法 1.一般资料 全部病例均为2011～2012年我院肛肠科就诊的Ⅲ、Ⅳ期混合痔行PPH+痔外剥内扎术的患者，均有中学文化水平，沟通无障碍。本次研究共纳入患者300例，男186例，女114例；年龄19～62岁，平均（39.60±9.79）岁；病程3～25年，平均6.6年。排除标准：合并有心脏病、高血压、糖尿病等慢性基础病者。将病例分为两组，A组男96例、女54例，平均年龄（3008±11.2）岁；B组男90例、女60例，平均年龄（32.63±10.1）岁。两组一般情况比较无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
　　2.治疗方法 两组患者均常规使用润肠通便药及同一方剂中药坐浴，A组在排便前1小时口服盐酸曲马多胶囊，排便后使用LCC多功能肛肠熏蒸治疗机中药熏蒸坐浴20分钟；B组按常规排便及中药坐浴，观察周期为术后5天内。两组患者均在坐浴结束后评定效果。
　　3.疼痛判断指标 使用NRS评估疼痛分值（即用数字0～10代表疼痛的不同程度，0为无痛，1～3为轻度疼痛，4～6为中度疼痛，7～10为重度疼痛），并测量血压、脉搏，对两组患者的疼痛程度进行评估记录，同时记录两组患者排便的时间和切口愈合率。
　　4.观察指标 ①采用NRS对患者的疼痛进行评分。②反映疼痛客观数据采用患者排便后的血压和脉搏。③切口愈合率，或切口缩小率，计算公式为（手术切口面积-本次测得切口面积）/手术切口面积×100%。④排便时间，从患者蹲厕排便开始至结束所需要的时间。
　　5.统计学方法 应用SPSS 14.0统计软件进分析，计量资料以均数±标准差（-±s）表示，组间比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　结 果 1.两组患者排便相关指标的比较 疼痛分值、收缩压、脉搏两组比较均有统计学意义（P<0.01或<0.05），结果表明，A组采用药物超前镇痛，排便后熏蒸坐浴机坐浴，上述指标较B组均有显著改善。见表1。
　　2.两组患者排便时间和切口愈合率比较 A组排便时间较B组短，切口愈合率较B组高。见表2。
　　基金项目：百色市科学研究与技术开发计划项目（百科计字[2012]1号）。
　　作者简介：杨 萌（1972-），女，广西百色市人，主管护师。
　　讨 论 1.关注患者排便过程疼痛感受程度的必要性 痔术后排便使手术创面受粪便摩擦形成撕裂样痉挛性疼痛。而切口疼痛能够引起血液中儿茶酚胺升高，引起血压升高、心动过速等症状。薛爱芳等[1，2]研究认为，疼痛刺激会伴发炎性介质释放，损害组织修复和再生，特别是疼痛使交感神经兴奋，导致周围血管痉挛，供血减少。疼痛使免疫球蛋白下降，切口愈合速率减慢。李国芹[3]研究证实，切口疼痛使患者产生焦虑，焦虑越严重，疼痛分值越高。疼痛导致致痛炎性介质的异常释放，蛋白质合成减慢，组织分解加强，切口愈合减慢。如何减轻排便疼痛成为肛肠科关注的重点之一，也是重度痔患者术后迫切期望解决的问题。我科在继微创手术、软化大便等一系列措施后，对患者排便前采取药物超前镇痛，排便后多功能熏蒸坐浴机坐浴，使排便坐浴后疼痛评分从中重度疼痛减轻到轻中度疼痛，A组经疼痛干预后的切口愈合率优于B组，组间比较差异有统计学意义。
　　2.疼痛对切口愈合的影响 排便疼痛使患者有意识地减少活动，以减少进食量来减少排便次数。缺少活动使肠蠕动减慢，粪便在结直肠停留过久，水分大量被结直肠吸收，使大便干燥，发生便秘，便秘后大便干结可增加切口张力，加重排便疼痛，进食减少后整个结肠活动受到抑制而加重便秘。便秘时腹压增大，局部可牵动术口引起牵扯痛，干结的大便产生机械摩擦和刺激，导致切口损伤、出血、污染，引起不适和疼痛，从而影响切口愈合率。WOO等研究发现[4]，切口闭合患者的平均疼痛严重程度分值显著低于未闭合患者，切口面积也显著减小。疼痛评分是切口愈合的一项有效预测指标。本次研究的结果显示，疼痛平均评分低的A组患者，切口愈合率为（89±13）%，明显高于平均评分高的B组患者的（61±38）%。
　　3.超前镇痛的有效性和熏蒸坐浴的优越性 超前镇痛是在伤害性刺激作用于机体前采取一定措施，防止神经中枢敏感化，减少或消除伤害引发的疼痛，即“疼痛发作之前镇痛”[5]。A组患者采用了超前镇痛这一理念，即在排便疼痛前提前口服阿片类镇痛药盐酸曲马多胶囊，结果排便平均时间为（322±181）min，较未服药的B组平均排便时间（772±256）min明显缩短，同时减少便秘的发生率。便后多功能肛肠熏蒸治疗机熏蒸坐浴可有效缓解排便过程产生的疼痛。多功能肛肠熏蒸治疗机是对肛门局部先予臭氧水消毒，再用药物熏蒸，后清水清洗并烘干。熏蒸则是将中药雾化分解为负离子蒸汽，利于皮肤黏膜充分吸收，使中药作用最大化。清洗则将38℃～42℃温水直接喷洗肛门及肛周，使残存粪便、分泌物及术后淤积物得以充分清洁，改善切口周围的血液循环，缓解排便所致疼痛，增强局部新陈代谢；熏洗的温度、雾量可根据患者的局部感受随时调节以达到最佳效果，故干预后A组患者疼痛评分、收缩压、脉搏均值均小于B组，排便时间较B组缩短，切口愈合率则高于B组，证明了干预措施的有效性。
　　综上所述，重度痔患者术后5天内干预可有效减轻排便疼痛，缩短排便时间，减少便秘发生，提高术口愈合率。便前超前镇痛联合中药熏蒸坐浴综合干预，可能是目前治疗重度痔术后排便疼痛最好的一种方法。相关类别干预方法的研究和探讨很多，术后5天内其治疗的有效性将有待进一步研究。故本方案的仍有待改进和优化的必要性，也是我们今后继续研究的方向。
　　参考文献[1]薛爱芳，赵国清，薛 敏.疼痛对切口影响的研究[J].护理研究，2007，21（1）：250.
　　[2]郭春兰.分散注意力控制手外伤换药疼痛的临床效果[J].护理学杂志，2007，22（22）： 22.
　　[3]李国芹.手术访视对患者情绪及切口疼痛的影响[J].中国临床保健杂志，2007，10（1）：8586.
　　[4]Woo K Y，Sibbald R improvememeny of wound associated pain and healing trajectory with a comprehensive foot and leg ulcer care model[J].J Wound Ostomy Continence Nurs，2009，36（2）：184191.