肺粘液表皮样癌的CT诊断
【摘要】 目的 讨论肺粘液表皮样癌的ct特点，提高诊断水平。方法 搜集我院5例病理证实为肺粘液表皮样癌的病例，并结合回顾国内外相关文献，讨论其ct表现。结果 5例病例中有4例位于右肺，多为椭圆形，肿块密度较均匀，未见液化坏死，增强后呈轻中度强化，1例见点状钙化;1例伴有阻塞性肺炎、肺不张;2例伴有纵隔淋巴结转移。 结论肺粘液表皮样癌多为气管、支气管内或孤立的肺内结节，呈卵圆形或分叶状，可伴有阻塞性病变，部份可见点片状钙化，注射对比剂后呈轻中度强化。结合临床资料，ct能为该病的诊断提供帮助。
【关键词】 肺粘液表皮样癌;ct
ct diagnosis of mucoepidermoid carcinoma of the lung：5 cases report and literature review
yin quan- hong .department of radiology ,baoying hospital of jiangsu,baoying 225800 , china
[abstract] objective to discuss the computed tomography (ct) findings of mucoepidermoid carcinoma of the lung and improve the diagnosis. methods ct images of five cases proved by pathology were studied with review of the literatures. results on ct images, 4 cases located in the right lung, multiple with elliptical shape and mass density, no liquefaction necrosis, and showed mild to moderate enhancement. one case showed punctate calcification, two cases showed obstructive pneumonia and atelectasis, two cases with mediastinal lymph node metastases. conclusion mucoepidermoid carcinoma of the lung was seen as an endotracheal or endobronchial nodule, which was either smoothly oval or lobulated and punctate calcification be seen in some patients. some were illustrated with post obstructive pneumonia or atelectasis. mild to moderate enhancement was shown after the administration of the contrast medium. combined with clinical data, ct could be helpful to diagnose the disease.
[key words] mucoepidermoid carcinoma of the lung;computed tomography
肺粘液表皮样癌(mucoepidermoid carcinoma of the lung)的发病率极低，仅占支气管腺瘤的3%[1]，它的起源是气管、支气管粘膜下腺体的kulchitsky细胞。国内外文献偶见报道，且内容多为该病的临床及病理表现，至于影像学表现探讨很少。现收集5例经我院手术病理确诊的肺粘液表皮样癌，总结其ct表现，并通过文献回顾，提高对该病的认识。
资料与方法
1.一般资料 收集2001～2009年在我院接受手术治疗并经病理证实的肺粘液表皮样癌5例。其中男性3例，女性2例，年龄23～69岁，平均56.3岁。临床表现为咳嗽、咳痰3例，其中2例伴有咯血，血量每次达300ml～500ml不等。表现为单侧胸痛伴有发热1例，体温38.5℃～39.3℃;无明显临床症状，偶然发现的1例。病程1天～2月，平均35天。
2.检查方法 5例患者均接受ct平扫+增强扫描，检查采用美国ge公司hispeed nxi双排螺旋ct扫描机，扫描电压120kv，管电流为120mas。扫描范围包括胸廓入口至肋膈角，先以5～10mm层厚和间距扫描，后对病变局部进行薄层扫描，增强扫描采用静脉团注方法，经内侧肘前浅静脉注入非离子造影剂80ml，注射速率3ml/s，于注射完毕后开始扫描。
3.图像分析 由两名有经验的放射科医师对病变的ct表现进行分析，并达成一致意见。分析内容包括：肿块发生的部位、形态、大小，增强后的变化，间接征象(阻塞性改变、淋巴结转移、肺内及其他部位转移)，淋巴结肿大的标准为淋巴结最大横径≥1cm。
结 果
病变位于右肺4例，左肺1例;位于主支气管1例，位于叶、段支气管2例，位于周边2例;病变多成椭圆形，最大径2～4cm，平均3.5cm。肿块密度较均匀，未见液化坏死，ct值32～53hu，平均45hu，增强扫描后强化幅度13～32hu，平均22hu;1例内部可见点状钙化;1例伴有阻塞性肺炎、肺不张;2例伴有纵隔淋巴结转移。
5例分别行全肺及肺叶切除术， 并清扫肺门纵隔淋巴结。术后病理学检查证实为肺粘液表皮样癌，其中高分化3例，低分化2例。
讨 论
1.组织学来源 根据世界卫生组织的分类，肺粘液表皮样癌是一种起源于气管、支气管粘膜下腺体kulchitsky细胞的罕见恶性肿瘤，其在原发性肺恶性肿瘤中所占的比例约0.1～0.2%，发病年龄4～78岁不等，成年人多见，平均为28.5岁[2]。但研究学者在对其生物学特征评价中观点不一：部份学者认为其是原发性支气管低度恶性肿瘤;还有学者认为不能简单将其归为低度恶性肿瘤，因为有文献报道部份病例表现为高度恶性，进展迅速，早期就可出现转移，生存时间短[3]。
图1a～1e 左主支气管近端管腔内软组织密度肿块，左肺体积缩小，伴有不全节段性肺不张，纵隔向左偏移，肿块见中等程度强化 图2a～2c 右上肺叶软组织肿块，边缘呈分叶状并有短小毛刺，纵隔内见多发淋巴结转移 图3a～3b 右下肺叶周边软组织肿块，边缘清晰，可见分叶，肿块内见点状钙化灶
2.病理学表现 肺粘液表皮样癌的瘤体主要由粘液细胞、表皮样细胞和少量中间型细胞构成。这三种细胞以不同的比例构成巢团或不规则的腺样结构。粘液细胞呈多边形或高柱状，胞浆淡染，弱嗜碱性，核居于一侧，细胞内可见粘液颗粒，细胞外可见大量粘液;表皮样细胞呈多边形似鳞状细胞，细胞间可见细胞间桥，但角化不完全;中间型细胞似表皮基底层细胞。瘤体可被间质纤维组织分隔成大小不同的小叶结构。按照分化程度的不同，病理上一般将其分为高分化(低度恶性)粘液表皮样癌和低分化(高度恶性)粘液表皮样癌两类[5]，在高分化肿瘤中，囊性变占主要成分，典型的实性区的组成为分泌粘液的柱状上皮形成小腺体、小管和囊肿，坏死不显著，这些囊肿内通常含有浓缩的粘液，使肿瘤呈胶样外观而且常常钙化。高级别粘液表皮样癌罕见，具有与腺鳞癌一致的组织学特点，癌细胞染色质深染、有不典型性的细胞核，活跃的核分裂活性和高的核浆比例。
3.临床表现 以往研究表明，肺粘液表皮样癌10%发生于主支气管，75%发生于段、叶支气管，15%发生于周围，右侧略多于左侧[4]。本组病例中，位于右肺4例，左肺1例;以右肺居多，与文献一致。5例病例中，1例位于主支气管，2例位于叶、段支气管，2例位于周边，分布比例与文献不完全一致;临床症状和体征与肿瘤发生的部位有着密切相关性，发生于气管、支气管管腔内的肿块，临床上多伴随气道阻塞表现，包括咳嗽、咯痰、咳血及反复感染等，但也有部分病例无明显临床症状，如tae sk等[5]研究的12 例中有3人没有症状,占25%，本组病例中有1例是无明显临床症状，约20%，与上述文献结果大致相似。粘液表皮样癌临床病程较长，平均可达数年，一般术后预后长，平均可达数年，一般术后预后良好，仅有2%的低度恶性和15%的高度恶性肿瘤伴有纵隔淋巴结转移，本组病例中2例出现淋巴结转移，略高于文献报道。
4.影像学表现 粘液表皮样癌在胸部x平片上常常表现为肺内弧立性结节或肿块，部分患者可合并或仅表现为肺部炎症和(或)肺不张，亦有部分患者没有阳性发现[5]。
ct比x线有更高的空间分辨率和密度分辨率，能够提供更多的有意义的发现。通过复习文献并结合本组5个病例，笔者认为肺粘液表皮样癌具有以下的ct征象[6 -9]：①大多数肺粘液表皮样癌属于中央型，发生于气管树的各级分支内;ct扫描表现为气管、支气管内的肿瘤，多呈边缘光滑、境界清楚的椭圆形或分叶状的结节或肿块影，并且主要向腔内生长，肿瘤长轴大多沿着支气管分支方向走行。少部份表现为肺周边肿块，为周围型，边缘光滑或分叶，一般无液化、空洞。②肿瘤密度相对比较均匀，增强扫描后肿瘤多呈轻中度的强化。本研究中5例均行平扫加增强扫描，平均增强强化的幅度约22hu。③以往研究表明，约超过一半的肺粘液表皮样癌的病例在肿块瘤体内可以发现点片状的钙化影，与其他的常见肺恶性肿瘤相比，此比例明显较高，由此可见笔者认为肿瘤瘤体内的散在点状钙化是其诊断特点之一。④间接征象包括：支气管粘液栓塞形成、阻塞性的肺炎、肺不张、肺气肿以及在肿块周围可以看见新月状的气体影，以上征象均由肿块在气管、支气管管腔内生长，完全或不完全阻塞气管所致;⑤研究表明有2%的低度恶性和15%的高度恶性粘液表皮样癌会发生局部淋巴结转移，本组病例中有2例伴发纵隔淋巴结转移，病理分类上均属于高度恶性。
5.鉴别诊断 肺粘液表皮样癌应与支气管类癌和囊腺癌相鉴别[10]：类癌富含血管，增强扫描可见显著强化，而支气管粘液表皮样癌仅有轻度强化;囊腺癌易向气管外蔓延，常发生于下段支气管、主支气管、叶支气管，而支气管粘液表皮样癌最好发于段支气管，大多表现为管腔内的光滑的卵圆形或分叶状肿块，向气道外蔓延少见。肺粘液表皮样癌也可与肺癌相鉴别，后者表现为边缘不光滑,可见分叶与短毛刺征、胸膜凹陷、阻塞性肺炎肺不张、胸腔积液及淋巴结转移多见,且多有偏心空洞。
6.治疗及预后 目前认为肿瘤对放化疗不敏感，手术是唯一有效的治疗方法，多数在肿瘤完整切除后不再复发，即便是姑息性切除，术后也能带瘤生存多年。
【参考文献】
1. nagahiro i, ando a, ichiba s, et al. three cases of pulmonary mucoepidermoid carcinoma [j]. kyobu geka. 2000, 53:702 - 705
2. 张舰, 冉鹏. 支气管粘液表皮样癌一例并文献复习[j]. 贵州医药2006;30:(11),1035.
3. shimizu j, watanabe y, oda m, et al. clinic pathologic study of mucoepidermoid carcinoma of the lung [j]. int surg.1998, 83(1):1 - 3.
4. 林敏芳, 杨之怡, 张宏英. 支气管粘液表皮样癌96例临床分析[j]. 实用肿瘤学杂志2006;20(2):129-130.
5. tae sk, kyung sl, joungho h, et idermoid carcinoma of the teacheobronchial tree: radiographic and ct findings in 12 patients. radiology 1999; 212:643-648.
6. ishizumi t, tateishi u, watanabe s, et al. mucoepidermoid carcinoma of the lung: high-resolution ct and histopathologic findings in five cases. lung cancer. 2008 apr; 60(1):125-31.
7. jiang t, shi m, lü n. correlation study of high-resolution ct with pathologic finding of solitary small lung nodules. zhonghua zhong liu za zhi. 1998 may; 20(3):216-8.
8. zubair w, baloch, alyson c, et al. primary mucoepidermoid carcinoma and sclerosing mucoepidermoid carcinoma with eosinophilia of the thyroid gland: a report of nine cases. mod pathol 2000; 13(7):802–807.
9. km wolf, d mehta, wd claypool. mucoepidermoid carcinoma of the lung with intracranial metastases. chest 1988; 94(1); 435-438.
10. 赵一平,刘白鹭,边 杰,等.ct动态增强扫描诊断肺癌的初探[j]. 实用放射学杂志，2007,23(1):39-42
11. 藏建,肖勇,齐天伟.周围型肺腺癌ct征象在评估其病理学分级中价值的初探. 中国CT和MRI杂志,2009,6(3):33-35.
12. 金志发,罗良平,陈金城,等.孤立性肺结节ct动态增强扫描的实用研究. 中国ct和mri杂志,2009,8(4):8-11.