中西医结合拦截糖尿病肾病

　　饮食治疗

　　过量的蛋白质可增加肾小球滤过率，促进肾小球基底膜增厚。从出现先行蛋白尿起即应减少饮食蛋白，蛋白质每天食入量为每公斤体重0.8克。从肾小球滤过率下降起，即应实施低蛋白饮食，蛋白质食入量为每天每公斤体重0.6克，必要时给予必需氨基酸疗法或给予必需氨基酸的底物（α-酮酸或羟酸）。蛋白饮食最好为动物蛋白质，如瘦肉、牛肉、鱼、鸡蛋，尽量减少植物蛋白质，如粮食、豆腐及豆制品。尽量以鱼、鸡等白色肉代替猪、牛等红色肉。食盐摄入量少于5～6克/日，伴有肾功能不全者应降至2克/日。不食腌制品，食油以植物油为好。

　　除此以外，中医还鼓励患者经常服用药膳，以达到补充营养、辅助治疗的目的。

　　(1)燕麦山药粥：燕麦片50克，鲜山药100克，共煮为粥食用，每日一次，适用于脾肾两虚者。

　　(2)黄芪山药粥：黄芪、山药粉搅拌煮熟成粥每日一次，适用于脾肾两虚者。

　　(3)冬瓜鲤鱼汤：冬瓜1000克、砂仁30克、鲜鲤鱼一条(大约250克左克)，除去肠杂，食盐少许，同煮汤饮，隔天一次，连服10～20天。或用冬瓜100克，砂仁30克，食盐少许，共煮汤饮，每日1次，连服10～15天，用于脾肾两虚水肿者。

　　严格控制血糖、血压、血脂

　　糖肾患者应严格控制血糖在理想范围：有肾病者口服降糖药只能选用格列喹酮（糖适平），拜糖平或用胰岛素治疗。格列喹酮，因其95％经胆排泄，肾损害小。拜糖平是一种α-糖苷酶抑制剂，延缓葡萄糖在肠道中的吸收，可以降低餐后高血糖，对肾功能影响不大。如肾功能损害明显，不宜使用口服降糖药时，应及早改用胰岛素治疗。

　　高血压不仅加速糖尿病肾小球损害的进展，而且加重糖尿病性视网膜病变。有效地控制高血压可使尿蛋白排出减少，可使肾损害的进程放慢，延长患者寿命。血压最好控制在130/80mmHg以下，降压药首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），但要注意监测血钾。此外，ACEI还可与利尿剂和钙通道阻滞剂联合使用。糖尿病伴高血压患者体内总钠量增加，血管反应性升高，可使用利尿剂降压，但利尿剂会影响糖耐量，应在钠过多及肾功能不全时应用。要避免使用保钾利尿剂，如安解舒通等。此外，还应积极调节血脂，甘油三酯和胆固醇都应尽量控制在正常范围内。

　　抗凝疗法

　　目前认为糖尿病肾病成因除代谢因素外，还有凝血因素，抗凝疗法往往有效，可用中西药结合进行抗凝治疗。

　　此外，还要积极治疗泌尿系感染。除非不得已，应严禁导尿。避免使用对肾脏有毒害的药物及造影检查。当进入肾功能衰竭尿毒症期后，除了以上治疗外，还要选择腹膜透析或血液透析，以便把血液中的废物排出体外。如果有条件进行肾移植，恢复程度和生存时间都会明显提高。

　　中医辨证治疗

　　糖尿病性肾病的早中期与中医学描述的消渴病的下消或肾消相似，后期则属水肿、虚劳、关格等病的范畴。本病为消渴日久，缠绵不愈，耗气伤血，阴损及阳，脏腑虚损所致。病变脏腑主要有肝脾肾三脏，并涉及气血水三者。初期气阴两虚，肝肾不足，后期为阴损及阳，脾肾亏虚，络脉瘀阻。笔者根据多年临床经验，将本病辨证分型如下：

　　肝肾阴虚

　　证候：腰膝酸软，疲乏无力、头晕目眩，烦热多汗，双目干涩，视物模糊，大便秘结，舌红苔黄，脉弦细数。

　　治法：益气养阴，兼补肝肾，佐以清热。

　　方药：益气养阴汤送服杞菊地黄丸或石斛夜光丸，每次l丸，一日2～3次。

　　益气养阴汤：黄精15g、生地20g、山萸肉10g、旱莲草20g、女贞子10g、枳壳10g、枳实10g、黄连10g、生首乌15g、牛膝20g。

　　肺肾阴虚

　　证候：胸背腰膝酸疼，神疲乏力，声低懒言，易于感冒或有咳嗽气短，手足心热，大便常干，舌红苔黄，脉象细数。

　　治法：益气养阴，兼补肺肾，少佐清热。

　　方药：补养肺肾汤送服麦味地黄丸，每次l丸，每日2～3次。

　　补养肺肾汤：沙参30g、麦冬10g、元参20g、生地20，山萸肉15g、黄连10g、地骨皮30g、枳实10g。

　　脾肾阳虚

　　证候：腰背肢体酸疼沉重，肌瘦无力，纳后腹胀，畏寒肢冷，手足浮肿，大便常溏，舌胖嫩，苔白滑或腻，脉滑数。

　　治法：益气健脾，助阳补肾。

　　方药：健脾补肾汤送服济生肾气丸，每次一丸，每日2～3次。

　　健脾补肾汤：生黄芪30g、苍术10g、猪苓20g、木香10g、黄连10g、陈皮10g、半夏10g、砂仁6g、厚朴3g、金樱子10g。

　　肾阴阳虚

　　证候：腰腿酸痛，神疲乏力，怕冷怕热，手足心热而手足背冷，舌胖有裂，舌苔黄白，脉滑细数。

　　治法：调补阴阳。

　　方药：调补阴阳汤送服金匮肾气丸，每次一丸，每日2～3次。

　　调补阴阳汤：党参15g、当归10g、生地15g、金樱子10g、芡实10g、旱莲草20g、女贞子10g、黄连6g。

　　兼夹证

　　(1)血脉瘀阻：见有口唇舌暗即是，主方中加入丹参、三七或川芎15g。

　　(2)饮停胃脘：见有胃脘停饮，背部怕冷即是。主方中加入桂枝、茯苓、白术、泽泻。

　　(3)湿热中阻：症见胸脘腹胀，纳饮不香，时有恶心，身倦头胀，四肢沉重，大便秘结，舌胖嫩红，苔黄腻，脉弦滑数。宜改用清化通利法，用平胃散合茵陈蒿汤化裁。若与湿热下注，症见便秘，腰腿沉重，小便不爽，舌胖嫩红，苔黄白厚腻，脉弦滑数者，宜用化湿清利法，用四妙散加狗脊15g、木瓜30g、川断10g、生大黄8g(另包后下，便畅后减量)。

　　(4)肝郁气滞：症见口苦咽干，胸胁苦满，纳饮不香，舌暗苔黄，脉弦，宜用舒肝解郁法，用四逆散合加味逍遥散化裁。

　　(5)外感热毒：症见咽喉肿痛，发热恶寒，便干尿黄，舌红苔黄，脉浮数。宜用清热解毒法，用银翘解毒散：银花20g、连翘20g、菊花10g、桑叶10g、黄芩10g、地丁20g、黄连10g、生大黄8g(另包后下，便畅减药)。

　　(6)肝胃结热：症见胸胁苔满，大便秘结，口苦咽干，苔黄，脉数。治以和解肝胃，缓泻结滞为法。方用大柴胡汤加减：柴胡、黄芩、半夏、枳实各l0g，白芍30g，生姜3片，大枣3枚，生大黄10g(另包后下)。

　　(7)血虚生风：症见手颤，转筋，四肢酸痛，舌淡，脉弱，治以养血活血，熄风为法，方用当归补血汤合四物汤加味：生芪30g、当归10g、生地20g、川芎15g、白芍40g、生草6g、木瓜30g、陈皮l0g。作者： 王耀献　，柳红芳，本文来自《中国中西医结合肾病》杂志