140例新型甲型H1N1流感病毒感染临床特征分析
2009年3月由墨西哥首先暴發“人感染猪流感”疫情，此后迅速在全球蔓延。2009年5—12月，福建省福州市肺科医院作为福州市定点收治医院诊治了甲型H1N1流行性感冒（流感）病例。该文对2009年5—12月收治的140例临床及实验室检查资料完整的确诊病例进行回顾性分析，寻找其流行病学及临床特征和规律，为临床医生下一阶段的诊治提供依据。
1 对象与方法
1.1 病例诊断标准
甲型HINl流感确诊病例诊断依据参照卫生部《甲型H1N1流感诊疗方案（2009年试行版第1版）》标准：出现流感样临床表现，同时甲型H1Nl流感病毒核酸检测阳性（RT—PCR法）。所有患者首日至少2次采样（相隔4～6 h）检测甲型H1N1流感病毒核酸均阳性。
1.2 标本采集和实验室检测
住院当天或者第2天采集血标本，进行血常规、生化检测和影像学检查。
1.3 治疗方法
140例患者住院当天即开始口服奥司他韦（国药准字H20044397）治疗（体质量>40 kg者，口服75 mg/次；23～40 kg者，口服60 mg/次；15～23 kg者，口服45 mg/次；≤15 kg者，口服30 mg/次；年龄1岁者，口服25 rng/次），2次/d，5 d为1个疗程；另肺炎组以双倍剂量口服。
1.4 统计方法
采用SPSS 13.0统计学软件分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，并采用 t 检验，计数资料采用[n（%）]表示，行χ2检验，以 P <0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 流行病学特征
发病年龄偏低，最小不到1岁，最大66岁，平均年龄（19.966±13.578）岁。12岁以下儿童有70例。其中39例为输入性患者，分别来自美国30例、加拿大、日本、新加坡、泰国各2例，另4例为二代病例，其他无明显接触史。
2.2 临床表现
有详细资料137例患者中133例均有发热，占97.1%，其中高热66例（48.1%），并发现肺炎组比非肺炎组最高体温略高，分别为（39.21±0.761）℃和（38.57±0.862）℃（P=0.000），发热持续时间更长，分别为（3.94±2.300）d和（2.25±1.203）d（P=0.000），退热时间更晚，分别为（5.20±2.449）d和（3.80±1.738）d（P=0.001）。其他表现依次为咳嗽124例（88.6%），咳痰82例（52.6%），咽痛41例（29.3%），乏力24例（17.1%），气促18例（12.9%），流涕47例（33.6%），头痛22例（15.7%），肌痛12例（8.6%），纳差6例（4.3%），呕吐4例（3.0%），腹泻4例（3.0%）。合并症肺炎35例（25.0%），多脏器功能衰竭1例（0.7%）。动态生化检测及其他检查中，发现肺炎组病例LDH明显升高，分别为（227.11±93.155）U/mL和（188.10±50.444）U/mL（P=0.023），TP明显降低，分别为（65.365±7.232 5）g/L和（69.112±4.807 9）g/L（P=0.005），PA明显降低，分别为（128.45±51.161）g/L和（171.94±32.821）g/L（P=0.001），CRP明显升高，分别为（46.63±43.247）mg/L和（7.58±7.420）mg/L（P=0.000），WBC明显升高，分别为（6.229±2.801）×109/L和（4.822±1.650）×109/L（P=0.007）。所有患者平均于发病后3.3 d予奥司他韦治疗，于4.1 d后退热。治疗痊愈出院139例，死亡1例，见表1、表2。
3 讨论
该文发病年龄偏低，好发于幼儿及青少年，2岁以下幼儿7例，12岁以下儿童有70例。这和国外报道的甲型H1N1流感病毒感染更多波及5～25岁人群基本一致[1]，也应当观察到与普通季节性流感好发于老年人是有差别的。
甲型H1N1流行性感冒（流感）是由一种新的流感病毒引起的急性呼吸道传染病，临床主要表现为流感样症状，包括发热、流涕、咽痛、咳嗽、头痛和腹泻等[2-3]。该组在有详细资料的137例患者中133例均有发热，占97.1%，其中高热66例（48.1%）。其次为咳嗽124例（88.6%），咳痰82例（52.6%），而常见的咽痛41例（29.3%），流涕47例（33.6%），头痛22例（15.7%），肌痛12例（8.6%），等流感樣症状比例不高，这与许多国家统计的数字是一致的，国内也有多篇数字也与其接近[4-6]。因此有理由认为，在甲流流行季节，当实验室检测无法进行时，发热联合咳嗽作为主要监测指标来监测甲流患者是可行的。
该组病例大部分病人症状较轻，肺炎是其主要的合并症。当甲流患者出现高热、退热时间延长及化验结果CRP、WBC明显升高时，高度提示肺炎的发生。同时营养状况差，白蛋白、前蛋白降低是并发肺炎的高危因素。并在肺炎组患者的分层统计中发现，该组患者的乳酸脱氢酶、较无肺炎组明显升高。茹永新[7]在5例死亡的危重症患者病理检查发现患者的心肌和腓肠肌均有局灶性损伤和坏死，部分区域纤维化。肝细胞广泛脂肪化，d，ot-中央静脉和汇管区周围坏死。而且在损伤坏死区域有大量病毒，轻度损伤和结构完整部位病毒数量少。提示甲流病毒不仅能够直接感染呼吸系统引起单纯性病毒性肺炎和严重肺损伤，而且能侵犯多个器官，导致患者多脏器功能衰竭和死亡。而乳酸脱氢酶广泛分布于心肌、肝脏、肌肉等组织中，乳酸脱氢酶的升高提示着肺炎患者常合并有多脏器受侵犯，预示着病情加重。
该组绝大多数肺炎病人经过及时积极的抗病毒治疗预后均好。只有1例孕37周孕妇患者出现ARDS、感染性休克、多脏器功能衰竭死亡。孕妇是甲型H1N1流感的高危人群，其发病率、病死率显著高于人群整体水平[8-9]。张鹏俊[10]在对394例重症或危重症甲型H1N1流感孕妇的临床资料分析中发现在77例死亡患者中，其中72.7%（56/77）死于孕晚期。也提示孕中期和孕晚期患者病情较重，孕妇及其胎儿病死率高。孕妇甲型H1N1流感病例病情易于加重可能与妊娠期女性心血管、呼吸、免疫状态改变有关。孕期妇女心血管负担加重，随着子宫增大子宫增大、膈肌升高，肺有效通气量减少、肺功能降低，但耗氧量却增加。这种生理状态随着孕周增大，情况愈甚[11]。且妊娠期特殊的免疫状态，如免疫无应答和免疫耐受，以及激素变化都使孕妇的免疫力低下。以上因素均使得孕妇的甲流发病率、病死率升高。
综上所述，临床医师在甲流流行季节应重视甲流感染患者的筛查工作，及时使用有效抗病毒药。对合并肺炎高危因素的患者因重视随访，尤其应高度重视妊娠合并重症或危重症甲型H1N1流感的患者，必要时采用机械通气乃至ECMO缓解病情，适时采用适当方式终止妊娠以挽救孕妇及胎儿的生命。
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