经冠脉造影确诊冠心病患者中医证候特点的临床

【摘要】 【目的】通过探讨冠心病中医证候与冠状动脉造影之间的相关性,为中西医结合防治冠心病的研究提供临床依据。【方法】对210例入选病例依据中国中医科学院西苑医院心血管中心制定的冠心病中医辨证标准进行辨证分型,并与冠状动脉造影结果进行比较分析。【结果】冠心病患者以痰浊血瘀型最为常见。血瘀证计分在一定程度上与病变支数、狭窄程度相关。多支病变与极重度狭窄中,痰浊血瘀型明显多于其他3型,且多呈弥漫性病变。【结论】冠心病患者冠脉病变程度与中医证型之间有一定的关系。

【关键词】 冠心病; 中医辨证分型; 冠脉造影

冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)是严重危害人类健康的常见病、多发病,占据世界人口非传染性疾病死因的首位。冠心病的介入诊断和治疗近年来日益得到重视,冠状动脉造影(cag)被称为冠心病诊断的“金标准” [1]。中医药治疗冠心病具有一定特点和优势,辨证论治仍是中医药治疗冠心病的基本方法,对冠心病中医证候的深入研究有助于提高中西医结合治疗冠心病的水平。目前,冠脉造影与冠心病中医证候的相关性研究已取得了一定的进展,为临床诊治提供了一定的参考价值,但同时也应看到目前的相关研究尚存在很多不足之处：(1)对疾病的病理机制的认识上,承继传统认识提出“本虚标实”,但存在针对性不强和不可度量性。(2)冠心病辨证分型较为混乱,分型标准不统一。(3)缺乏大样本多中心临床研究和大量统计学数据支持。(4)研究病例的客观指标筛选混乱等。因此,有必要进一步探讨冠脉造影与冠心病中医证候的相关性,为中西医结合防治冠心病提供一定的客观性依据。现将研究结果报道如下。

　　1资料与方法

　　11病例来源选择2006年3月～2009年3月在中国中医科学院西苑医院心血管中心行冠状动脉造影检查确诊为冠心病的患者210例,男165例(占786%),女45例(占214%)。年龄在38～82岁之间,平均(6332±892)岁。

　　12临床诊断标准

　　121冠心病诊断标准采用judkins 方法进行冠状动脉造影检查,冠状动脉分段标准根据美国心脏病学会1975年分段分类标准,病变至少在两个x线投影位置上均能看到冠状动脉分支、段狭窄≥50%,即可诊断为冠心病[2]。

　　122冠状动脉病变程度诊断标准冠状动脉狭窄程度根据elliss分类标准[3]分为：冠脉中度狭窄(cag示冠脉狭窄为50%～74%)、冠脉重度狭窄(cag示冠脉狭窄为75%～99%)和冠脉极重度狭窄(cag示冠脉狭窄为99%～100%)。有多支病变以狭窄最重的一支计算狭窄程度。

　　冠状动脉病变范围根据acc/aha修正规定[4],分左主干(lmc)、右冠状动脉(rca)、左前降支(lad)、左回旋支(lcx),以单支、双支和多支血管病变统计,lmc病变以2支计算。

　　123中医辨证标准根据中国中医科学院西苑医院心血管中心制定的冠心病中医辨证分型标准,将冠心病分为痰浊血瘀、气阴两虚血瘀、气虚血瘀夹痰及气虚血瘀4型,并由2名或2名以上副主任医师同时辨证。

　　124血瘀证积分标准总血瘀证计分参考1988年10月血瘀证研究国际会议上制定的血瘀证诊断参考标准,并结合冠心病患者的发病特点,对心绞痛、疼痛有定处、舌质紫暗或有瘀斑、口唇及齿龈紫暗、舌下脉络曲张、脉涩或结代等血瘀症状和特征,以及实验室检查结果、造影结果评分[5、6]。

　　13纳入标准行冠脉造影并符合冠心病诊断的患者。

　　14排除标准(1)合并肝、肾、造血系统等严重原发疾病患者。(2)凡未按规定填写观察表影响判断结果者。(3)妊娠或哺乳期妇女。

　　15冠状动脉造影方法所有病例均为首次行冠脉造影,使用数字减影心血管造影系统(型号:ge,im2noba),以judkins法,多体位造影电影记录,左冠一般5个体位,右冠一般3个体位。

　　16统计学方法所有统计数据应用spss 170软件建立数据库并进行统计学处理,根据观察指标和数据的不同,其中计量资料采用方差分析,计数资料采用卡方检验。

　　2结果

　　21冠心病患者中医证型分布状况210例冠心病患者中,痰浊血瘀型153例(729%),气阴两虚血瘀型30例(143%),气虚血瘀夹痰型16例(76%),气虚血瘀型11例(52%)。

　　22冠心病患者血瘀证计分与冠脉造影结果之间的相关性分析

　　221总血瘀证计分与冠脉造影结果的关系见表1、表2。多支病变的总血瘀证计分明显大于单支病变(p<005),双支病变与单支病变之间差异无显著性意义(p>005)。极重度狭窄与重度狭窄的总血瘀证计分均明显大于中度狭窄(p<005)。表1血瘀证计分与病变支数关系表2血瘀证计分与狭窄程度关系

　　222血瘀证计分分层与病变支数、狭窄程度的关系见表3。将血瘀证计分按百分位数的四分位数进行秩和转换,分为4层。经卡方检验,血瘀证计分分层在病变支数之间差异无显著性意义(p>005),但在狭窄程度之间差异有显著性意义(p<005)。极重度狭窄中3层和4层>2层>1层,中度狭窄中1层和2层>3层和4层,且1层>2层和4层>3层。表3血瘀证计分分层与狭窄程度的关系

　　23冠心病患者中医分型与冠脉造影之间的相关性分析

　　231冠心病中医证型与冠状动脉病变支数的关系见表4。中医证型的分布在病变支数之间差异有显著性意义(p<001)。单支病变的证型分布为痰浊血瘀>气虚血瘀>气阴两虚血瘀和气虚血瘀夹痰;双支病变的证型分布为气阴两虚血瘀>气虚血瘀夹痰>气虚血瘀>痰浊血瘀;多支病变的证型分布为：痰浊血瘀>气阴两虚血瘀>气虚血瘀夹痰>气虚血瘀。

　　232冠心病患者中医证型与冠状动脉狭窄程度的关系见表5。中医证型的分布在狭窄程度之间差异有显著性意义(p<001)。中度狭窄的证型分布为痰浊血瘀和气阴两虚血瘀>气虚血瘀>气虚血瘀夹痰;重度狭窄与极重度狭窄的证型分布均为痰浊血瘀>气阴两虚血瘀>气虚血瘀夹痰>气虚血瘀。表4冠心病患者中医证型与冠状动脉病变支数的关系表5冠心病患者中医证型与冠状动脉狭窄程度的关系

　　3讨论

　　2010年第27卷广州中医药大学学报目前中医证型与冠脉造影相关性的研究是个热点,本研究提示中医证型的分布在病变支数、狭窄程度之间差异有显著性意义,多支病变与极重度狭窄中痰浊血瘀型明显多于其他3型,提示痰浊血瘀型患者的预后较其他3型患者差,在临床治疗过程中,对判断患者危险程度有一定辅助作用。

　　郭冬梅等[7]对147例行冠状动脉造影检查阳性的冠心病患者进行中医辨证分型,研究结果显示：(1)冠脉狭窄程度：痰浊壅塞证组中度狭窄者多于心血瘀阻证组,心血瘀阻证组中度狭窄者多于非痰浊血瘀证组(p<005)。(2)各证型组中患者所占比例,由高到低依次为：痰浊壅塞证组及心血瘀阻证组>非痰浊血瘀证组。张瞥[8]对75例冠心病患者冠脉造影结果分析发现,冠脉异常发生率痰浊型为200%、血瘀型为632%、气滞血瘀型为667% ,痰瘀型为75%,呈现逐渐增高过程,因而认为中医痰瘀辨证在冠心病中具有重要的临床价值,同时这种辨证分型得到血清脂蛋白谱变化的支持。本研究与述上研究对照表明：(1)痰浊血瘀型为冠心病的主要证型。(2)痰浊与血瘀为冠心病的主要证候要素。(3)研究结果与临床治疗冠心病注重祛痰降浊、活血化瘀的思想相吻合。

　　鞠镐等[9]对拟诊冠心病心绞痛的89例患者进行cag检查,结果88例有血瘀表现,几乎所有入选病例均经cag证实存在冠状动脉狭窄,血脉不畅是其共同特征。刘红旭等[10]对113例冠心病患者进行中医证候与造影特点研究。结果显示冠状动脉异常者69例,其中3支病变23例,2支病变22例,单支病变24例,阳性率为6106%。3支病变病例中血瘀证占9565%,2支病变病例中血瘀证占6364%,单支病变病例中血瘀证占3478%,显示出血瘀证是冠状动脉异常病例出现频率最高的临床证候,在所有冠状动脉异常病例中阳性率为7101%。这些研究与本研究的血瘀证计分与冠脉造影相关性分析均表明冠心病的基本病机为血瘀心脉,血瘀证计分在一定程度上反应了冠状动脉狭窄程度。

　　冠心病中医证候研究是冠心病中西医结合诊治的重点研究之一。在中医证型研究方面,目前冠心病中医证型的构成要素多为病人的主观症状,缺少客观的理化指标,尽管西医辨病、中医辨证、病证结合的研究模式已被广为采用,但由于采用的标准欠统一,其研究成果不利于进行对比、分析和应用。冠心病中医证候的标准研究对提高冠心病临床疗效具有现实意义。本研究重在冠心病中医证型与冠脉造影结果的相关性方面进行了探究,但所纳入样本量有限,且缺乏大量统计学数据支持,研究存在一定局限性，尚待在今后的研究工作中进行更深入的研究。

【参考文献】
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　　[5]陈可冀. 血瘀证与活血化瘀治疗的研究[j].中国中医药,2005,3(11):10.

　　[6]姚魁武,王阶,衷敬柏,等. 血瘀证量化诊断入选项专家咨询研究[j]. 辽宁中医杂志, 2006,33(1):1-3.

　　[7]郭冬梅,安冬青,吕书勤. 冠状动脉造影结果与胸痹心痛中医证型关系探讨[j]. 新疆中医药, 2007,25(3):14.

　　[8]张瞥. 冠心病痰瘀辨证分型与血清脂蛋白动态平衡关系的研究[j].中国中西医结合杂志,1995, 15(1): 9.

　　[9]鞠镐,程文立,柯元南,等. 冠心病心绞痛病人冠状动脉造影与中医辨证分型关系的研究[j].中西医结合心脑血管病杂志,2005(7):569.

　　[10]刘红旭,王振裕,彭伟,等. 113例冠状动脉造影病人中医证候与造影特点分析[j].中日友好医院学报,2006,20(1):35.