肩难产12例临床分析

摘　要：目的：探讨肩难产的识别与处理方法。方法：回顾性分析分娩发生肩难产12例的临床资料。结果：12例中有明显肩难产原因10例，新生儿窒息5例，臂丛神经损伤2例，产妇并发子宫收缩乏力6例，软产道损伤3例。结论：及时识别肩难产，选择正确分娩方式，降低母婴并发症。

关键词：肩难产；识别；处理
    凡胎头娩出后，胎儿前肩被嵌顿于耻骨联合上方，用常规助产手法不能娩出胎儿双肩称肩难产。肩难产发生突然，情况紧急，若处理不当，将导致母婴严重并发症。陕西省城固县中医院自2006年1月～2011年6月共发生肩难产12例，现报告如下。

1 临床资料

1.1  一般资料：回顾我院2006年1月～2011年1月共有2 381例产妇阴道分娩，其中肩难产12例，发生率为0.5%。

1.2  产科情况：12例中初产妇8例，经产妇4例；年龄＜30岁者10例，30～38岁者2例；孕周＜40周者2例，40～42周者8例，42周以上者2例；孕妇体重＞90 kg 1例；枕横位4例，枕前位8例；新生儿体重≥4 000 g 4例，其中2例新生儿母亲系妊娠合并糖尿病，有2例估计不足；5例新生儿体重3 500 g，3例新生儿体重3 800 g，其中1例孕妇身高150 cm，骶耻外径18 cm，另2例孕妇耻骨弓角度85°。

1.3  产程情况：继发性宫缩乏力6例，活跃期延长2例，第二产程延长2例皆出现“乌龟征”；胎吸助产5例，转胎头2例。

1.4  新生儿并发症：新生儿窒息5例，其中2例新生儿重度窒息，出生后1 min评3分，经复苏后3 min评6分，5 min评8分，10 min评9分，转新生儿科治疗；2例新生儿臂丛神经损伤。

1.5  产妇并发症：继发性宫缩乏力6例，在产后2 h内阴道出血300 ml；软产道损伤3例，其中会阴切口延伸1例，会阴Ⅱ度裂伤2例。

2 讨论

2.1  肩难产的病因及识别：文献报道体重≥4 000 g巨大胎儿肩难产的发生率为3%～12%，≥4 500 g者发生率为8.4%～22.6%。由于有的肩难产诊断不够明确，可能有遗漏，本组资料中肩难产发生的主要病因有以下因素。

2.1.1 胎儿因素：①巨大胎儿或者部分过期儿最易导致肩难产的发生，可能由于胎儿体重增加时躯体的生长速度大于胎儿的生长速度所致，巨大胎儿胸径若大于头颈13 cm，胸围大于头围1.6 cm，或肩围大于头围4.8 cm，均可导致肩难产的发生。肩难产中77%婴儿体重大于4 000 g。本组资料中有4例婴儿体重大于4 000 g，肩难产发生率为33.3%；②糖尿病孕妇的胎儿中巨大胎儿发生率高达25%～40%，难产、产道损伤、手术产的几率增高，可能是胎儿躯干比胎头长得更快^[1-3]。本组资料中有2例妊娠合并糖尿病孕妇分娩时发生肩难产。

2.1.2 母亲因素：①骨盆狭窄：尤其是扁平骨盆更易发生肩难产，本组资料中有1例孕妇为临界扁平骨盆，骶耻外径18 cm，胎儿双顶径9.0 cm，严密监护下试产，分娩时出现“乌龟征”，婴儿体重3 500 g；②耻骨弓位置过低：主要表现为第二产程延长或活跃期胎头下降阻滞，本组中2例孕妇耻骨弓角度85°，分娩时前肩嵌顿于耻骨联合下肩难产；③其他因素：孕妇体重大于90 kg 1例，2例孕妇在产程中精神紧张、配合差，在胎头娩出后烦躁不安停止用力发生肩难产，3例皆发生新生儿窒息，经复苏后反应好。

2.2  处理：肩难产的处理在于预防和预测，一旦发生，不要惊慌，更不要强行牵拉，应遵循以下处理方法。

2.2.1 屈大腿助产法：导尿后行双侧阴部神经阻滞麻醉并行足够大的会阴后-斜切开术，使产道松弛，协助产妇极度屈曲双腿，尽可能贴腹部，双手抱膝或抱腿，使腰骶段变直，脊柱弯曲度缩小，减小骨盆倾斜度，骨盆轴方向后移，骶尾关节增宽，嵌顿于耻骨联合后的前肩自然松动，适当用力前肩即可娩出。临床实践发现此方法可减小对胎肩的牵引力，且在肩难产中成功率高，是一种基础助产法。本组资料中成功分娩、母儿无并发症者5例，而且对估计胎儿较大及耻骨联合位置略低产妇用此方法，使胎儿利用骨盆出口的后三角娩出，降低了肩难产的发生率。

2.2.2 压前肩法：此法多于屈大腿助产法合用，在按压过程中注意力量均匀适中，本组资料中用此方法分娩3例无并发症。

2.2.3 旋肩法：将食、中指放入阴道紧贴胎儿后肩，将后肩向侧上旋转，助于协助胎头向同上方旋转，此方法助产2例，新生儿发生了臂丛神经损伤，3个月随访已痊愈。

2.2.4 牵引后臂娩后肩法：在胎儿不大，充分会阴侧切情况下使用，在操作时保护好会阴，本组资料中有2例产妇Ⅱ度会阴裂伤。

    肩难产的发生是多方面的，产力、产道、胎儿和产妇精神心理因素都可导致其几率增加，有时两个及两个以上因素存在时更要提高警惕。产妇进入待产室后，要再次详细询问病史，全面细致的产科检查，及早识别肩难产的因素，选择正确的分娩方式。凡产程延长尤其是活跃期及第二产程延长者应警惕肩难产，结合母体及胎儿情况进行综合分析判断，必要时剖宫产，以降低母儿并发症。

3 参考文献

[1] 丰有吉,沈  铿.妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,2005:111.

[2] 杨  辛,张莉茹,盛韵菇.肩难产的识别机处理[J].实用妇产杂志,1988,4(1):28.