经脐单孔腹腔镜胆囊切除术的应用探讨

摘　要：目的：探讨经脐单孔腹腔镜胆囊切除术的可行性及其适应证。方法：对胆囊良性疾患者28例（胆囊息肉12例，胆囊结石16例），行经脐单孔腹腔镜胆囊切除术。结果：28例中12例胆囊息肉患者手术均获成功。16例胆囊结石患者中6例分别因胆囊分破，结石落入腹腔、肝叶遮挡、分离过程中出血胆囊三角显露不清而转为三孔法，无一例中转开腹。手术时间46～127 min。平均56 min。平均住院4 d。术后恢复顺利，无出血、胆漏等并发症发生。切口美容，效果满意。结论：经脐单孔腹腔镜胆囊切除术安全可行，但操作难度大，术前术中须严格掌控适应证。

关键词：胆囊切除术；腹腔镜；经脐单孔
    随着微创技术的不断发展，人们对微创与美容的结合提出了更高的需求。近年来在LC的基础上多家医院报告了经脐单孔腹腔镜胆囊切除术，疗效满意。2010年7月～2011年10月，对28例良性胆囊疾病患者施行经脐单孔腹腔镜胆囊切除术，现报告如下。

1 资料与方法

1.1  一般资料：本组28例患者，男10例，女18例，年龄24～57岁，平均42岁。其中胆囊息肉12例，胆囊结石伴慢性胆囊炎16例，所有患者均无严重并发症。

1.2  手术器械：5 mm 30度腹腔镜，5 mm及10 mm Trocar，分离钳，电钩，电凝棒，施夹器，超声刀等。

1.3  手术方法：术前准备、麻醉方法、手术体位与常规腹腔镜胆囊切除手术相同。于脐孔下缘做一个2.5 cm的弧形切口，建立气腹（压力12～14 mm Hg）（1 mm Hg=0.1333 kPa），切口正中置入5 mm金属Trocar，进入5 mm腹腔镜初步检查腹腔及胆囊情况：腹腔无严重粘连，目测胆囊粘连和炎性反应较轻的行经脐单孔腹腔镜胆囊切除术。于切口左右两侧分别置入10 mm、5 mm金属Trocar，3个Trocar形成倒三角。Trocar间上下缝合皮肤，以防漏气。用抓钳提起胆囊，显露胆囊三角，并以此为标志，用电钩分离壶腹浆膜层，先分离后三角，胆囊右侧，采用前后三角结合分离方法，用超声刀或电钩分离出胆囊管后胆囊动脉，分别施钛夹切断之，胆囊床止血，从10 mm Trocar取出胆囊，皮下缝合切口。

2 结果

    28例中12例胆囊息肉患者手术均获成功，16例胆囊结石患者中6例分别因胆囊分破，结石落入腹腔，肝叶遮挡、分离过程中渗血胆囊三角显露不清而转为三孔法。无一例中转开腹。手术时间：46～127 min。平均56 min。术后排气、胃肠功能恢复时间≤24 h，但手术时间较常规LC明显延长，平均住院4 d。术后恢复顺利，无出血、胆漏等并发症发生，切口美容，效果满意。

3 讨论

    腹腔镜胆囊切除术（LC）因其创伤小、恢复速度快等特点，上世纪90年代以后成为治疗胆囊良性疾病的金标准。但往往是四孔法或三孔法完成手术。1997年Navarra等最早报道了经脐单孔腹腔镜胆囊切除术。此后经脐腹腔镜手术在国外逐渐开展起来。国内学者朱江帆、胡三元等较早报道了经脐单孔腹腔镜胆囊切除术，效果满意^[1-3]。

    经脐单孔腹腔镜胆囊切除术的优点在于将传统腹腔镜多个体表穿刺操作孔汇集于一个操作通道，从而减轻了对腹壁的创伤，减轻了术后疼痛，且手术切口被脐孔皱襞所掩盖，体表无明显瘢痕，美容效果更佳。缺点是手术操作困难，技术要求高，处理不当可造成严重并发症。难点在于器械部位集中，难以形成操作三角，互相干扰影响操作，操作器械与腹腔镜几乎平行，器械之间容易相互遮挡，影响手术视野，直线视野操作者对距离和深度的判断困难，操作受患者体型影响较大，如肥胖、身材高的患者常规腹腔镜器械的长度难以达到要求^[4]。为减少器械间的冲突，我们改10 mm腹腔镜为5 mm，穿刺器倒三角排列，使用不同长度的腹腔镜器械，使器械间碰撞与遮挡很大程度上得以改善。本组28例中经脐单孔完成手术22例，6例分别因胆囊分破结石落入腹腔，取石困难，肝叶遮挡、渗血胆囊三角显露不佳而转为三孔法。术后排气、胃肠功能恢复时间≤24 h。可能与脐部是腹壁最薄弱的部位，肌肉很少，经脐入路手术操作，明显减轻了对腹部肌肉的损伤及腹腔内的干扰，从而大大减轻了患者术后伤口疼痛及缩短了胃肠功能恢复时间有关。但手术时间较常规LC明显延长。我们体会如下：①必须严格掌握适应证：胆囊结石或胆囊息肉样病变，无近期胆囊炎急性发作、无严重并发症、体重指数＜35 kg/m²；②打孔的关键：取脐下缘弧形切口，3个Trocar呈倒三角分布，套管间皮肤上下缝合，以防漏气；③三个Trocar刺入深度要深浅不一，可减少穿刺器之间相互碰撞，影响操作；④应用超声刀游离可减少烟雾，手术视野清楚，对周围组织损伤小；⑤如遇胆囊三角关系不清、肝叶遮挡、炎性反应粘连严重时应及时改行常规LC或中转开腹^[5]。

    我们认为经脐单孔腹腔镜胆囊切除术创伤小、恢复快、但手术操作困难，技术要求高，目前此种术式更适合于自身条件相对较好，解剖关系清楚而对美观有强烈要求的患者，不可盲目效仿追求。但随着手术量的积累和手术器械的不断改进，必将降低技术难度、缩短手术时间，更加显示其优越性。

4 参考文献

[1] 王悦华.胆囊结石患者该如何选择腹腔镜胆囊切除或保胆取石[J].中国普通外科杂志,2011,20(8):864.

[2] 朱江帆,胡  海,马颖璋,等.经脐入路腹腔镜手术的初步临床报告[J].中国微创外科杂志,2008,8(1):75.

[3] 张光永,胡三元,李  峰.经脐单孔腹腔镜胆囊切除术[J].腹腔镜外科杂志,2009,14(1):18.

[4] 王建球,杨廷燕,朱  堃,等.经脐单孔腹腔镜胆囊切除术22例报告[J].外科理论与实践,2011,16(5):478.