慢性硬膜下血肿手术84例治疗体会
摘 要：目的:探讨慢性硬膜下血肿手术治疗方法及技巧。方法：通过总结手术治疗慢性硬膜下血肿84例的手术过程及注意事项。结果：手术治疗84例均治愈，无并发症出现。结论：慢性硬膜下血肿手术治疗必须注意手术方式及技巧，才能避免并发症的发生。
关键词：慢性硬膜下血肿；手术治疗；手术技巧
慢性硬膜下血肿是指发生于硬脑膜与蛛网膜之间的血肿，多见于伤后3周出现临床症状，多见于老年人。近几年随着人口老龄化、CT诊断技术的普及，其诊断率明显提高。正确手术治疗是提高治愈率的关键。选取临床病例84例，归纳其治疗方法，吸取其治疗过程中的不足之处，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组84例中，男59例，女25例；年龄26～89岁，平均68.5岁，60岁以上60例，50～60岁18例，50岁以下6例。头痛伴呕吐56例，眼底视乳头水肿46例，偏瘫54例，早起脑疝形成8例。本组均经CT检查确诊，血肿位于额顶部27例，额颞顶部41例，双侧额顶部18例。血肿量为40～140 ml，平均84 ml。血肿呈低密度46例，等密度24例，高密度4例。
1.2 治疗方法：全组患者均行手术治疗，其中颅骨钻孔冲洗引流术77例，骨瓣开颅清除术7例。对于血肿量大、范围大、占3个脑叶以上，血肿成混杂密度，行对口冲洗引流术。对血肿量少呈均匀的密度行单孔引流术。对于估计包膜较肥厚或有房隔，或已出现钙化者，以及对钻孔引流失败者，行骨瓣开路血肿清除引流术2例，术后均予等渗液。3～5 d左右拔引流管。
2 结果
本组病例行手术治疗后，临床症状消失，无并发症出现，1个月后复查CT，血肿腔消失，无一例复发。
3 讨论
本组病例均治愈，无并发症发生。但结合其他临床资料，手术治疗慢性硬膜下血肿的并发症较多，有血肿复发或出现硬膜下积液，颅内出血，颅内积气，脑组织损伤，脑脊液漏，引流不畅等并发症，结合病例及有关文献资料，总结有以下手术技巧及注意点[1]。
3.1 严格选择手术方法：根据头部受伤时间的长短，血肿量的大小，血肿密度的高低来估计血肿液化的程度来确定采用骨瓣开颅术还是钻孔引流术。对于包膜较厚或有房隔，或已出现有钙化者采用骨瓣开颅清除引流术；而对于血肿量＞80 ml，混合密度者行对口冲洗引流术；对于血肿量＜80 ml行单孔引流术。曾有2例钻孔引流术失败后又改行骨瓣开颅清除术的病例，最终治愈，但患者有承受二次手术的痛苦，说明选择术式的重要性。
3.2 切口选择：一般认为若采用单孔引流术，则选择血肿较低位切皮钻孔；若采用双孔引流术，前、后切口选择在血肿腔内前后缘3 cm处；若采用骨瓣开颅引流术，根据血肿的具体部位选择马蹄形切口。切口选择应避开重要血管及其功能区；双孔引流术的切口方向最好也选择在假想的马蹄形切口上。以防引流术失败后改用骨瓣开颅术时切口无法确定的被动。
3.3 彻底止血、操作规范，以防止新的血肿形成：钻孔冲洗引流术往往被人认为是神经外科小手术，不引起重视，造成新的血肿形成。防止出血做到以下几点：①颅骨出血用骨蜡止血要紧密严实；②硬脑膜应烧灼后“十”字切开，操作中使硬脑膜不受压；③切开硬脑膜时血肿液喷出时应用手指按压骨孔，以减慢排液速度，防止颅内压力的骤降引起对侧血肿形成；④冲洗引流管深度不超过血肿范围，冲洗时用力不可过猛；⑤引流管应用8号硅塑导尿管，尖端达到血肿腔中心部即可，不可指向脑组织。
3.4 颅内积气的预防：颅内积气多放生于双孔引流术中，应先做到先缝合位置较低的孔，在注满生理盐水后，缝合固定位置较高的孔。缝合头皮后，再开放引流管，只要积气对大脑不产生占位效应，气体多在2～3周内自行吸收，不会形成张力性气颅。较严重有占位效应的气颅可通过微创锥颅来处理。
3.5 引流不畅：引流管不畅的原因可能有：引流管太软，侧孔过少，引流管出颅骨处受压成角。引流管尖端进入脑组织。因此要选择圆头，剪2～3个侧孔的硅塑导尿管，颅骨钻孔处取好咬成斜面，以防引流管受压。
3.6 硬膜下积液的预防：除以上所讨论钻孔位置应利于引流，引流管通畅外还需注意以下几点：①手术冲洗要彻底，清除血肿腔内高渗环境；②术后采取头低15°～30°体位，以及低位引流；③术后不应用高渗治疗，应适当补充等渗液体，促使受压塌陷的脑组织膨起，亦可从腰椎穿刺注入等渗生理盐水，这样才能有效的防止硬膜下积液的发生[2]。
3.7 脑脊液漏及颅内感染的预防：此并发症很少出现，术中应严密，全层缝合，术后用有效抗生素，尽早拔除引流管。
3.8 严格拔管指征：当头痛呕吐等颅内压增高症状消失、偏瘫恢复、眼底视乳头水肿消退、CT复查血肿腔少量积气或积液，中线结构复位后及时拔管。
4 参考文献
[1] 陈少军,梁玉敏,张光霁.慢性硬膜下血肿钻孔引流术后并发症的诊治[J].中国神经疾病杂志,1996,22(1):100.
[2] 刘明铎,王伟民.实用颅脑损伤学[M].北京:人民卫生出版社,2003:286.