38例肝脏外伤的外科治疗

摘　要：目的：探讨提高肝外伤外科治疗的有效方法。方法：分析收治的38例肝外伤患者的临床资料。结果：按AAST对肝脏损伤的分级：Ⅰ～Ⅱ级10例，Ⅲ级14例，Ⅳ级12例，Ⅴ级2例。保守治疗4例，手术治疗34例，死亡6例。结论：提高肝脏外伤治愈率的关键是需要正确而及时的诊断及其合理的选择手术时机和方法。

关键词：肝外伤；手术；外科治疗
　　肝外伤是腹部外伤中较常见而严重的损伤，其发生率仅次于脾破裂而居第2位，其中严重肝外伤的伤情复杂，并发症多，病死率高，因而探索此类损伤的诊断和处理，仍是当前腹部外伤的重要课题[1]。现对贵州省罗甸县罗沙乡卫生院2001年1月～2009年12月收治的各类肝外伤38例报告如下。
1 临床资料
1.1  一般资料：本组38例，其中男28例，女10例；年龄10～65岁。肝左叶损伤10例，肝右叶损伤25例，肝左右叶同时损伤3例。并发空腔脏器损伤4例，并发脾破裂4例，有18例伴有胸部外伤。根据美国创伤外科学会（AAST）制定的分级标准：Ⅰ～Ⅱ级10例，Ⅲ级14例，Ⅳ级12例，Ⅴ级2例。本组38例腹穿均抽出不凝性血，其中Ｉ～Ⅱ级10例患者中有4例经过保守治疗痊愈，28例行急诊剖腹探查术。有18例由于肝破裂的程度不同而采用缝合修补加网膜填塞术，清创性肝脏切除加选择性肝动脉结扎术10例。左半肝切除6例，右半肝切除3例，肝周纱布填塞法1例。
1.2  临床表现：本组38例中有30例发生不同程度的休克，平均血压71.35/34.26 mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa），3例血压为零，28例有腹痛及明显腹膜刺激征，32例闭合性外伤有26例腹腔穿刺抽出不凝血液，38例中有35例肝破裂诊断结果明确。
2 结果
　　在手术治疗38例中，有4例是在保守治疗24 h后才转为手术治疗的。38例中痊愈患者32例，死亡6例。有12例次出现近期并发症，其中包括2例再出血，6例胆漏，3例肝脓肿，1例腹腔内脓肿。术中有2例死于失血性休克。术后4例死亡，其中2例死于合并严重颅脑外伤所致呼吸循环衰竭， 1例死于严重感染所致的ARDS，1例死于术后严重的胸腹联合伤和骨盆四肢多发性骨折所致失血性、创伤性休克。
3 讨论
　　有专家对Ⅰ～Ⅱ级，包括部分Ⅲ级肝脏外伤提出可进行非手术治疗，认为只要血流动力学稳定，不管损伤程度和腹腔积血量如何都可采用非手术治疗。有些国外的专家认为80%～85%的肝外伤可采用非手术治愈。对于肝脏损伤程度不同的患者，为了减少或避免严重的并发症出现[2]。需要及时的诊断和采用合理的处置方式。笔者认为肝脏外伤通过术前检查很难准确分级，即使部分Ⅰ～Ⅱ级肝脏外伤可以通过保守治疗好转，但腹腔内可能混有胆汁的渗液，这样就会在后期造成腹腔积液、感染，对于严重肝外伤多并发有胆管损伤，如果采用非手术治疗措施无效后再转入手术，则只会增加患者死亡的可能性。
　　术中不能有效止血是造成肝外伤死亡最主要的因素，因此，肝破裂手术成功的关键是控制出血。本组38例行手术治疗的患者，术中死亡2例，都是由于伤情较重，术中无法有效止血。笔者认为可采取以下措施控制出血：①首先用肝创口周围局部压迫止血，如不能有效止血，则用Pringle法暂时阻断入肝血流，但需注意阻断第一肝门的时间最好在15 min内。②如果还不能止血，则可考虑有肝静脉或肝后下腔静脉出血的可能。用手将肝脏压向后方以压迫肝静脉或肝后下腔静脉。③对于失血性休克的危重患者，可采取肝周纱布填塞，这样可以挽救患者的生命，为下一步处理赢取时间[3]。
　　对于身体状况不稳定及怀疑有腹部多发脏器损伤的患者，应立即剖腹探查。做任何诊断都有可能贻误抢救，危及生命。对于Ⅲ级肝外伤，通常要先清理边缘破损组织，彻底止血后游离部分大网膜填塞于裂口，然后行缝合修补，缝合时应尽量消除死腔，避免术后因肝内血肿而继发感染形成肝脓肿。如果出血不止，可考虑做选择性肝动脉结扎。本组中28例Ⅲ～Ⅳ级肝破裂者行缝合修补加网膜填塞术都取得了满意的效果。对于Ⅳ级以上的肝破裂，肝实质毁损严重，裂口可能延及肝门血管和肝后的大静脉，多数患者伴有大血管损伤，如能显露则可直接修补，不能显露者则可先作纱布填塞，控制损伤后再决定是否进行二次手术或转上级医院治疗。
　　总之，单纯性肝外伤和开放性肝外伤的病死率低于复杂性肝外伤和闭合性肝外伤。重型肝外伤常合并有其他脏器的损伤。由于伤后大量出血、长时间休克均可引起肝、肾功能衰竭及多器官功能衰竭。一旦发生，十分难治，病死率高达70%以上。在基层医疗单位肝脏损伤确诊以后需要争取时间、积极探查，在以彻底止血为目的的指导思想下，针对肝脏损伤程度不同的患者，采取相应的手术就可以有效的提高肝外伤的治疗效果。
4 参考文献
[1] 韦杨义,周日光.肝切除术治疗重度肝外伤45例的疗效分析[J].中华普通外科杂志, 2003,18(2):97.
[2] 陈国玉.实用外科诊疗规范[M].江苏:江苏科学技术出版社,2003:284.
[3] 李治国,陈小莉,贾鹏松,等.21例严重肝外伤的外科治疗[J].中国现代医学杂志,2003,13(15):92.