不稳定骨盆骨折合并骶髂关节脱位的治疗方法选

摘　要：目的：分析不稳定骨盆骨折合并骶髂关节脱位的不同治疗方法，并探讨其最佳治疗途径。方法：将治疗的患者60例，随机分为试验组30例与对照组30例。试验组行骶髂关节后路螺钉固定术，对照组行骶髂关节前路钢板固定术，比较两组的治疗效果。结果：试验组与对照组Denis评价结果比较，差异有统计学意义（P＜0.05），试验组的治疗效果明显好于对照组。结论：骶髂关节后路螺钉固定术治疗不稳定骨盆骨折合并骶髂关节脱位的效果明显优于骶髂关节前路钢板固定术，应该是治疗不稳定骨盆骨折合并骶髂关节脱位的首选。

关键词：不稳定骨盆骨折；骶髂关节脱位；骶髂关节前路钢板固定术；骶髂关节后路螺钉固定术
　　不稳定性骨盆骨折中常伴有后环的损伤，其中以骶髂关节脱位最常见，多发生于车祸、高处坠落等，传统治疗方法采用骨盆悬吊或手法复位，这种方法需要长期卧床，复位效果不佳，而且其并发症多。目前对于不稳定骨盆骨折合并骶髂关节脱位的治疗多采用手术内固定，固定方法主要有两种，一种是骶髂关节前路钢板固定术，另一种是骶髂关节后路螺钉固定术[1]。现将治疗的不稳定骨盆骨折合并骶髂关节脱位的患者60例患者的完整临床资料进行回顾性分析。现报告如下。
1 资料与方法
1.1  一般资料：选取我院2006年1月～2010年12月收治的不稳定骨盆骨折合并骶髂关节脱位的患者60例，其中男36例，女24例，年龄10～48岁，平均25.3岁。致患者骨折的原因：交通事故28例，高处坠落19例，挤压伤导致骨折13例。不稳定骨盆骨折合并骶髂关节脱位的并发症：并发创伤性休克15例，伴多发性骨折9例，合并L5神经损伤4例，伴尿道膀胱损伤3例。按骨盆骨折Burgess进行分类，Apc Ⅰ型21例，Apc Ⅱ型25例，Apc Ⅲ型14例。术前试验组与对照组一般临床资料之间的差异无统计学意义（P＞0.05），术前一般临床资料对试验结果没有影响。试验组与对照组治疗前一般临床资料详见表1。
表1  治疗前一般临床资料
组别性别（例）平均年龄（岁）骨折原因（例）并发症（例）Burgess分类（例）
男女
交通事故高处坠落挤压伤
ApcⅠ型ApcⅡ型Apc Ⅲ型试验组191125.712991411136对照组171324.91610417101281.2  方法
1.2.1 研究方法：将在我院治疗的不稳定骨盆骨折合并骶髂关节脱位的患者60例，随机分为试验组30例与对照组30例。试验组行骶髂关节后路螺钉固定术，对照组行骶髂关节前路钢板固定术。比较两组的治疗效果，运用Denis评价标准进行疗效评估。Denis评价标准为，优：轻度疼痛或无痛，不用止痛药即可恢复原有的劳动能力；良：中度疼痛，有些需要止痛药物才可恢复部分劳动能力，可以完成全天工作；可：中重度疼痛且影响正常生活，不能全天工作但可独立生活；差：持续性严重疼痛，需要止痛药，劳动能力完全丧失[2]。
1.2.2 手术方法：骶髂关节前路钢板固定术，该手术要在全身麻醉下进行，采取仰卧位，选取髂腹股沟切口，如果并发耻骨联合分离应先将其复位，再用钢板进行固定。从骨膜下沿着髂骨内板进行剥离到达髂窝处，继续向后内方游离暴露骶髂关节，分别在骶骨侧及髂骨侧各打进一颗螺钉，用复位钳夹紧螺钉采用旋转法使脱位的骶髂关节复位，采用2块3～4个孔，5 mm钢板横跨骶髂关节呈45°～60°方向进行固定。固定之前应将骶髂关节内的软骨组织清除干净，选取髂骨松质骨植入到骶髂关节间隙内[3]。并发耻骨骨折或耻骨联合分离的患者，在骶髂关节完全复位以后，应向前剥离暴露髋臼骨折处，根据骨折的具体情况，采用1～2块钢板进行固定。反复冲洗手术切口并逐层缝合，留置血浆引流管1根，逐层缝合敷料并包扎。
　　骶髂关节后路螺钉固定术，该固定术成败的关键在于术者对局部解剖结构的熟悉程度及空间定位能力，尤其是螺钉的准确定位。脊柱与骶骨所成的腰骶角大约是30°～4 5°，且呈倒三角形，L5神经腰骶干及L4神经腰骶干支位于骶髂关节及腰椎之前。L5神经腰骶干行于骶骨翼表面，其近端固定在椎管远端的组织里，容易造成损伤，S1神经行于L5神经前外方。椎体的前方有骶中静脉及骶正中动脉，骶骨的前方是直肠，骶交感干位于骶前孔内侧，在S1神经前支表面走行。进针的时候螺钉前端应到达S1椎体的前皮质。骨盆入口位为骶骨切线位置，能清楚看清S1椎体的椎弓根横断面，反入口位能够看清S1椎体的椎弓根冠状面。骨盆出口位及入口位X线可分别看出关节及骨折的上下及前后移位情况，骨盆入口位、出口位及其前后位X线并结合CT检查对诊断骨盆骨折及骶髂关节移位的有效率达到94％[4]。CT可清楚显示X线所不能显示的骶骨骨折情况，运用影像学作引导，骶髂关节后路螺钉固定术是一种安全有效的方法，可最终达到与完整骨盆环相当的生物力学特性。
1.3  术后随访：对本组60例患者随机进行随访，随访时间为4个月～63个月，平均随访时间为29个月。随访到的例数，试验组为24例，对照组为21例。随访内容包括关节是否复位、切口是否感染、是否有血管神经的损伤、是否有螺丝松动或断裂、腰骶和下肢感觉与活动情况。
1.4  统计学分析：对本组60例患者治疗及随访结果采用SPSS 13.0运用t检验进行数据处理，检验水平为a=0.05，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
　　试验组与对照组患者进行Denis评价，两组之间差异有统计学意义（P＜0.05），试验组的优及良的例数明显多于对照组，试验组可及差的例数明显少于对照组。结果表明不稳定骨盆骨折合并骶髂关节脱位的患者经过骶髂关节后路螺钉固定术后，功能恢复明显好于骶髂关节前路钢板固定术。试验组与对照组Denis评价结果详见表2。
表2  Denis评价结果比较（例）
组别例数优良可差试验组30161031对照组3097104　　试验组与对照组的随访结果之间差异有统计学意义（P＜0.05），试验组关节复位例数明显多于对照组，试验组切口感染、血管神经损伤及螺丝松动或断裂的例数明显少于对照组。试验组患者下肢及腰骶活动与感觉优、良例数明显多于对照组，中、差例数明显少于对照组。随访结果表明运用骶髂关节后路螺钉固定术治疗不稳定骨盆骨折合并骶髂关节脱位的中长期效果明显优于骶髂关节前路钢板固定术。详细随访结果见表3。
表3  随访结果（例）
组别随访例数数平均随访时间（月）关节复位切口感染下肢及腰骶活动与感觉血管神经损伤螺丝松动、断裂


优、良中、差
试验组243124022201对照组2127182165243 讨论
　　试验组与对照组患者进行Denis评价，两组之间差异有统计学意义（P＜0.05），试验组的优及良的例数明显多于对照组，试验组可及差的例数明显少于对照组。结果表明不稳定骨盆骨折合并骶髂关节脱位的患者经过骶髂关节后路螺钉固定术后，功能恢复明显好于骶髂关节前路钢板固定术。前路钢板固定术采用髂脊切口从腹外进入，其对组织的损伤大，伤口相对不易愈合，而且其固定效果不如骶髂关节后路螺钉固定术。试验组与对照组的随访结果之间差异有统计学意义（P＜0.05），试验组关节复位例数明显多于对照组，试验组切口感染、血管神经损伤及螺丝松动或断裂的例数明显少于对照组。试验组患者下肢及腰骶活动与感觉优、良例数明显多于对照组，中、差例数明显少于对照组。随访结果表明运用骶髂关节后路螺钉固定术治疗不稳定骨盆骨折合并骶髂关节脱位的中长期效果明显优于骶髂关节前路钢板固定术。骶髂关节后路螺钉固定术出血少，创伤小，手术时间短，恢复快，生物力学恢复迅速，所以其中长期疗效优于骶髂关节前路钢板固定术。
　　骶髂关节脱位的手术治疗需要关注三个关键环节，即骶髂关节固定的牢靠性、确保复位标准达到解剖复位和避免血管神经的损伤[5]。骶髂关节脱位手术治疗方法有骶髂关节前路钢板固定术及骶髂关节后路螺钉固定术。骶髂关节前路钢板固定术在直视下进行复位，操作简单，但是其用两块钢板进行固定骶髂关节，其固定强度不及骶髂关节后路螺钉固定术。在手术前应行股骨髁上牵引以达到骶髂关节大致复位，特别是垂直方向上的复位，可大大降低手术难度系数[6]。在手术固定过程中，要使旋转脱位复位，对于骶髂关节两侧的骨质只需轻轻提压，即可借助于螺钉的提拉作用达到满意地骶髂关节复位固定。所以在患者身体情况允许的条件下，应尽早期进行手术固定治疗，根据具体解剖位置选择复位顺序，规范熟练操作并准确定位即可取得满意的治疗效果。
　　总之，骶髂关节后路螺钉固定术治疗不稳定骨盆骨折合并骶髂关节脱位是一种有效、安全可靠的治疗方法，手术时间短、创伤小、出血少、恢复快，符合“以人为本、以患者为主体；使患者损伤最小、获益最大”的医学理念，值得在临床上推广应用。
4 参考文献
[1] 李  明,徐荣明,裘邯军,等.不稳定骨盆损伤中骶髂关节脱位的临床解剖研究[J].实用骨科杂志,2007,13(2):81.
[2] DENIS three-column spine and its sigh ificance in the classification of acture thoraeolumbar spine injuries[J].Spine,1983,8(8):817.
[3] 杨庆秋,夏云祥,熊  翔.不稳定骨盆骨折中骶髂关节脱位的手术治疗[J].Journal of Kunming Medical University,2008,5(2):194.
[4] Hovmann T,Lenoir E,Morel or posterior bridging osteosyn-thesis for traumatic sacroiliac joint dislocation:a report of seven case[J].Eur J Orthop Surg Traumatol,2008,18(1):47.
[5] 王守刚,汪玉良,马方全.骶髂关节复合体损伤治疗方式的进展[J].中国矫形外科杂志,2009,17(20):1550.
[6] TILE management of unstable injuries of the pel-viefins[J].J Bone Joint Surg(Br),1999,81(6):941.