直肠癌患者围术期血液流变学
【摘要】 目的：探讨直肠癌患者麻醉手术期间及术后早期血液流变性的变化。方法：选择asa i一ⅱ级行直肠癌根治手术的病人共30例，年龄40～60岁，在麻醉前、麻醉后30min、术毕(麻醉苏醒时)、术后24、48、72h分别采肘静脉血，检测hηb、lηb 、esr、hct、eai、edi、eri等。结果：与麻醉前比较，麻醉期间hηb、lηb、ηr、ηp、hct、esr、eai、eri均降低，其中hηb、lηb、ηp、hct、esr与麻醉前比较明显降低(p<0.05或p<0.01);术后早期各血液流变学指标逐渐升高：(1)hηb、lηb、ηr、ηp、esr、eai至术后72h时超出正常值范围;(2)edi在术后24h～72h明显降低(p<0.05)。结论：(1)直肠癌患者患者在麻醉手术前存在明显的血液流变性变化，表现为血液粘滞性增高;(2)麻醉手术期间血液流变性指标降低，血液粘度降低;(3)术后早期患者全血还原粘度、红细胞聚集指数、全血粘度等血液流变学指标逐渐升高，红细胞变形指数明显降低，对保持微循环灌注和避免术后早期血栓形成十分不利。
【关键词】 直肠癌;血液流变性;麻醉;围手术期
恶性肿瘤是一种严重危害人体健康的常见疾病，60%的恶性肿瘤病人并发血栓形成和高凝状态[1,2]。血液粘度增高，导致微循环障碍，很容易发生深静脉血栓。本研究动态观察麻醉期间，以及术后早期直肠癌病人血液流变性的变化，分析麻醉手术及术后患者血液流变性变化的机制，探索直肠癌患者麻醉手术期间及术后72h血液流变性变化的规律，提出直肠癌患者术后早期调节血液粘度，预防高粘滞血症并发症的时机，为提高患者术后恢复质量提供理论依据。
1 资料和方法
1.1 病例选择 选择泸州医学院附属医院2006年12月～2007年12月内asaⅰ～ⅱ级、拟在全身麻醉下行择期直肠癌手术患者30例，其中男18例，女12例，年龄40～60岁，无明显心脑血管疾病、糖尿病、脉管炎、肺部疾病等。hb110±5.0g·l-1，吸烟者戒烟一周以上。凡术中出血量大于300ml患者为排除对象。
1.2 术前准备 常规术前12h禁食禁饮，术前晚做清洁灌肠。术前用药为阿托品0.01mg·kg-1，鲁米那2mg·kg-1术前30min肌肉注射。所有病人入室后建立静脉通道，以12～15ml·kg-1·h-1的速度输入晶体液(乳酸林格氏液)及胶体液(6%的羟乙基淀粉)，补充术前禁食禁饮和清洁灌肠丢失的体液和生理需要量，晶：胶比为1：1，保持循环稳定。
1.3 麻醉实施
1.3.1 诱导麻醉 以咪达唑仑0.04mg·kg-1、芬太尼2μg·kg-1、丙泊酚2mg·kg-1、维库溴铵0.1mg·kg-1依次静脉注射快速诱导行气管内插管，用0hmeda80型麻醉机控制呼吸，吸纯氧为新鲜气流。
1.3.2 麻醉维持 术中持续泵入丙泊酚50～150μg·kg-1·min-1、瑞芬太尼0.05～0.2μg·kg-1·min-1、维库溴铵1μg·kg-1·min-1维持麻醉,根据其血压和心率调节其维持用量。
1.4 观察指标
1.4.1 血液流变学指标 在麻醉前(t0)、麻醉后30min(t1)、术毕(t2)、术后24h(t3)、术后48h(t4)、术后72h(t5)这6个时间点用5ml注射器及7号针头经病人肘静脉采集静脉血5ml，将血样注入5ml肝素钠真空试管中，在4h内检测血液流变学指标：全血高切粘度(hηb)、全血低切粘度(lηb)、血浆粘度(ηp)、全血还原粘度(ηr)、红细胞变形指数(edi)、红细胞刚性指数(eri)、红细胞聚集指数(eai)、血沉(esr)、红细胞压积(hct)。
1.4.2 血流动力学指标 在麻醉期间全程监测患者心率(hr)、血压(sbp、dbp)，在上述六个时间点采集血液流变学静脉血标本的同时记录患者的血液动力学指标。
1.5 统计学处理
用spssl3.0 of windows统计软件进行分析，计量资料用均数±标准差(x±s)表示，两组采用配对t检验，三组采用单因素方差分析，p<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 围术期血液流变学指标的变化 (见表1)
2.1.1 麻醉前(t0)病人hηb、lηb、ηr、ηp、esr等指标与正常值比较显著升高(p<0.01)，eai和eri接近正常值范围上限。
2.1.2 麻醉30 min时(t1)、术毕时(t2)与麻醉前比较，hηb、lηb、ηp、hct、ηr和esr即显著降低(p<0.01或p<0.05)。eai、eri、edi在麻醉期间呈逐渐降低趋势，但差异无显著性。
2.1.3 术后24h(t3)～48h(t4)，hηb、lηb、ηp、esr、ηr、hct、eai、eri等指标即开始升高,hηb、lηb、ηp、esr与麻醉前比较仍具有统计学差异(p<0.05),ηr、hct、eai、eri与麻醉前比较无显著差异(p>0.05)。edi在48h后明显低于麻醉前(p<0.05)。
2.1.4 术后72h(t5)时，hηb、lηb、ηr、ηp、esr和eai等指标高于正常值范围。edi与麻醉前比较明显降低(p<0.05)。eri呈升高趋势，但与麻醉前比较无统计学意义(p>0.05)。
2.2围术期血压、心率的变化 (见表2)
病人麻醉后血压、心率明显降低，与麻醉前比较有显著性差异(p<0.05)，但均在正常范围;术后血压、心率有所回升，但与麻醉前比较无显著性差异(p>0.05)。
3 讨论
血液流变学是在流体力学基础上发展起来的一门关系到血液和循环两个系统生理功能的新兴边缘学科，是研究血液及其组成成分流变和变形规律的科学。血液流变性指标如血液的粘弹性、触变性、红细胞变形性和聚集性等，对于循环功能，尤其是微循环通畅和组织的灌注有重要的意义[5]。当血流速度减慢，可使血液粘滞度增高，氧的运输减少，造成循环性缺氧和局部低氧，导致血管内皮受损，微循环内的白细胞与受损的内皮细胞发生附壁、粘附，导致血流阻力进一步增大，血液粘度更加升高，粘度越高血流阻力越大，形成恶性循环，并与深静脉血栓形成密切相关[6]。表1 麻醉期间和手术后血液流变学指标的变化表2 麻醉期间和术后血液动力学指标的变化*注：组内比较*p<0.05,**p<0.01。 深静脉血栓形成是西方国家骨科和大手术病人、肿瘤和其他慢性病病人的主要合并症，被列为继心血管疾病和脑血管疾病后的第三大血管疾病[7]。文献报道，我国外科手术后深静脉血栓形成的发生率为10%～80%，并且有很高的病死率[8]。血栓脱落发生的心、脑、肺等重要器官栓塞，常是引起外科术后患者死亡的原因之一。
手术病人在术前准备、麻醉技术及麻醉药物参予、手术刺激和在术后恢复阶段受到任何不良心理、生理及病理性刺激，均可能加重血液高凝，导致术后深静脉血栓形成、心绞痛、心肌梗塞、脑梗塞、肺动脉梗塞等并发症发生，直接影响到术后的生命安全和生活质量[7]。因此，在围术期对高粘滞血症病人监测其血液流变性变化，对保证病人术后早期防止高粘滞血症并发症的发生有着十分重要的意义。
3.1 麻醉手术前血液粘度的变化及机制
本研究发现30例患者麻醉前hηb、lηb、ηr、ηp明显升高。升高的机制可能与文献报道恶性肿瘤患者血液粘度的增高可能与血浆粘度增高存在一定关系[10]。由于血浆粘度升高，使红细胞之间进一步发生桥联，导致红细胞聚集性增加，使体内有大量的较大红细胞聚集体存在，缗钱状的聚集体在流场中旋转，消耗过多能量，增加全血表观粘度，引起血液粘滞度増高有关从而引起全血粘度的升高[11]。此外，也可能与术前禁食禁饮及紧张等因素存在一定关系。
3.2 麻醉手术期间血液粘滞度降低的机制
麻醉期间hηb、lηb、ηr、ηp及hct、eai较麻醉前明显降低对微循环的灌注十分有利。麻醉期间血液粘滞度降低的机制有以下几个方面：①全麻药使外周血管扩张导致血流阻力降低，降低了外周循环阻力，以及晶体液的输入对血液起到的稀释作用，使血流阻力降低，血液流速加快，红细胞聚集性降低，变形性增强，血液粘度降低，从而使患者术中血液粘度得到明显改善。②静脉麻醉药丙泊酚和芬太尼可抑制儿茶酚胺释放和降低其活性[12,13]。③丙泊酚影响血管内皮因子的合成和释放，具有内皮依赖和内皮非依赖性的心血管作用机制[14]。还能使血浆一氧化氮、前列环素的释放增加，对血栓素a2(txa2)具有双重调节作用，从而发挥扩张血管，抑制血细胞粘附聚集，降低血细胞粘滞度、抑制细胞增殖及胶原合成，减少凝血因子的释放[15]。④全麻时血液中纤维蛋白原的降解增多，红细胞桥形成减少，能利于血粘度的降低[16]。
edi在麻醉期间即呈降低趋势。关于edi术中降低的机制，有报道[17]称术中吸入纯氧将使红细胞内粘度增加、细胞膜硬化可能会导致红细胞刚性增加、变形能力降低。术毕时使用一定比例的空气氧气混合气体为新鲜气流以缩短纯氧吸入时间，这也许更有利于红细胞流变性的改善。
3.3 术后早期血液流变性的变化及临床意义
麻醉技术和麻醉药物虽然可使术中的血液粘度降低，但随着麻醉作用的消失，术后早期多项流变学指标就开始上升并超出正常范围，这与以前的研究结果一致[2,16]。术后72h时，hηb、lηb、ηr、ηp、eai等指标显著升高的机制可能与以下几方面有关：
(1)在麻醉作用消失后，由于手术的创伤和疼痛的应急反应，使机体的交感神经兴奋，促使肝内已合成的纤维蛋白原释放，而机体纤维蛋白原的溶解减弱，纤维蛋白的浓度增加，红细胞的耦联增加致聚集性增加[2]。手术后损伤组织的吸收也可影响红细胞膜上的电荷改变，负电荷减少，红细胞易发生聚集，红细胞沉降率加快，血浆粘度增大。手术造成的术区组织动、静脉的损伤，血肿压迫等因素均可致血管内皮损伤，血管内皮的损伤使胶原和基底膜暴露，引起组织因子和血管性血友病因子的释放，激活血小板，引起血小板的粘附、聚集、释放增加，同时激活外源和内源性凝血系统，使血液处于高凝状态[18]。
(2)edi在术后24 ～72h明显降低。有学者报道酸性环境降低红细胞的变形性[19]。术后由于疼痛刺激引起儿茶酚胺分泌增多，机体代谢增高，禁食使脂肪分解增加等因素，均可能使酸性代谢产物增加，使机体内环境处于酸性状态。
3.4 麻醉手术期间及术后早期低血压发生的原因及机制
本组病例显示，麻醉期间的血压较麻醉前显著降低，术后又逐渐恢复。麻醉后血压降低可能是因为全麻药丙泊酚使血浆一氧化氮、前列环素的释放增加，对血栓素a2(txa2)具有双重调节作用[18]，从而发挥扩张血管，引起有效循环血量不足，心输出量减少，使得血压下降。术后随着麻醉药的消失，对血管的扩张作用减弱，血压回升。
总之，直肠癌患者术后早期血液流变学指标存在异常，这些变化对保持微循环灌注和避免术后早期血栓形成十分不利，需要加强对这部分患者血液粘滞状态的监测，必要时应采取降粘解聚药物以及稀释血液等措施，以预防高粘滞血症并发症的发生。
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