胰岛素泵治疗围手术期妊娠糖尿病护理策略创新

　妊娠期糖尿病（GMD）是指妊娠期发生或首次发现的不同程度的糖耐量异常。GMD发生率世界各国报道1%～14%，我国发生率为1%～5%[1]，呈现逐年上升趋势。妊娠期糖尿病临床经过复杂，严重影响母婴的健康，导致多种并发症，如妊娠高血压、巨大儿、畸形儿、死胎、新生儿低血糖等[2]，因此常采用剖宫产分娩方式。如果患者血糖控制不理想，就会出现感染或感染不宜控制，还可能影响伤口愈合，甚至发生酮症酸中毒或糖尿病高渗昏迷。以往应用胰岛素多次皮下注射，但是多次注射较痛苦、血糖波动大、治疗时间长。胰岛素泵强化治疗能够有效预防与减少并发症的发生[3-4]。本院自2008年以来应用胰岛素泵治疗围手术期妊娠糖尿病患者62例，取得良好效果，现将护理体会总结如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 选取2008年以来本院围手术期妊娠糖尿病患者62例，年龄26～39岁，其中初产妇42例，经产妇20例，孕周37～40周时择期进行剖宫产住院。
　　1.2 方法 采用美国MINIMED 508 C型泵经皮下埋置针头，持续泵入胰岛素，遵医嘱全天胰岛素用量的50%为基础量持续泵入，其余50%为三餐前追加胰岛素输入。根据血糖结果、孕周、体重调整胰岛素用量。
　　1.3 护理方法
　　1.3.1 置泵前护理 向患者及家属详细讲解胰岛素泵治疗的目的、效果、经济费用情况，待患者及家属接受后再详细说明胰岛素泵的使用方法及使用过程中可能遇到的问题及处理方法，取得患者及家属的合作，预防皮肤感染。置泵前3 d监测8次血糖，即三餐前、三餐后2 h血糖、晚睡前10点及0点血糖，以协助医生设定基础量。护士在置泵前应认真检查泵的性能是否完好，电池电量是否充足，各管道的连接是否正确，输注套管是否通畅。从冰箱取岀胰岛素（诺和灵或诺和锐）待接近常温后再正确装入泵内，调试胰岛素泵，根据置泵前血糖监测结果设置基础量及餐前强化量，准确设定日期、时间等各项参数，安装储液管和输注装置，确定输注软管无滴漏及气泡，并使储液管上的刻度显于泵窗口，以便观察胰岛素余量。
　　1.3.2 置泵时护理 携带所有用物至患者床边，核对床号、姓名。嘱患者平卧或坐位，穿刺部位应选择臀上部及上臂外侧；按无菌操作原则，用75%乙醇局部消毒，排气，左手绷紧皮肤，右手持助针器按下开关，将套管针快速刺入皮下，拔出针芯，用专用胶布固定针柄，并妥善固定导管及胰岛素泵，一般以绕圈方式固定，防止不当牵拉时，对针头处有缓冲作用[5]；最后设置0.5U胰岛素以填充导管空隙，并记录置泵时间。告知患者及家属勿自行调节胰岛素泵上按钮，亦可在设置各项参数后将胰岛素泵锁死，避免患者自行调节。
　1.3.3 置泵后护理 严格进行床边交接班，各班均应检查胰岛素泵的功能状态，包括每日输注总量、大剂量回顾、基础率历史、报警回顾、剩余液量、电池电量，准确记录护理记录单，检查患者胰岛素泵输注是否正常、剩余胰岛素剂量、报警提示，输注部位有无红肿、皮肤过敏、出血、渗液及针头脱落等情况。置泵后前3 d是胰岛素剂量调整期，易发生低血糖反应，应严密监测血糖变化，每日监测血糖6～8次（即三餐前、三餐后2 h及睡前晚10点血糖），必要时加测零晨3点、6点血糖；3 d后视血糖情况而定，若血糖控制良好，在医生的指导下进一步调节泵入基础量，血糖监测对保证成功和安全用泵极为重要。胰岛素泵在使用过程中最常见的警报为NODE-LIVERY（无法输入），其主要原因为软管堵塞、折管、泵内输注液用完和泵电池电量不足等，可分别采取重新置管、调整输注管重新固定、及时添加胰岛素和及时更换电池等措施消除故障。胰岛素应提前1～2 h从冰箱中取出，在室温下放置使其恢复常温后再更换，以免胰岛素热后溢出，在泵容器中产生气泡。
　　1.3.4 心理护理 患者主要担心母婴的安危及分娩后是否会长期使用胰岛素治疗等，继而产生焦虑、烦躁、抑郁等不良情绪，而这些不良情绪会进一步加重病情，从而造成恶性循环。医护人员应积极主动对患者进行有关糖尿病的知识宣教，增加其对妊娠糖尿病知识的了解，缓解其心理压力，主动配合治疗。另一方面要得到其家属及社会的支持，让其家属积极主动与其沟通交流，以得到系统的心理支持。
　　1.3.5 饮食护理 饮食控制是治疗妊娠糖尿病的重要方法和关键措施。理想饮食应该是既能提供维持妊娠期所需热量和营养，又不引起餐后血糖过高，可根据患者的身高、体重情况，为患者准确计算出每天的碳水化合物、蛋白质、脂肪等的摄入量，合理饮食，输注三餐追加量后应及时加餐，以防止出现低血糖的反应[8]。嘱患者进食糖尿病饮食，加强自我控制意识，总热量固定，可在一日三餐的基础上，在每日上午10点及下午4点左右加餐（以水果为主）。医务人员在为患者提供胰岛素泵的治疗护理措施的同时，应注重对患者的饮食指导，耐心细致地健康宣教等全方位的指导，以确保胰岛素泵强化治疗方案的有效实施[9]。每日摄入量=标准体重（kg）×（30～35）+
　　200，标准体重（kg）=[身高（cm）-105]kg×（30～35），其中碳水化合物占40%～50%，蛋白质占20%～30%，脂肪占30%～40%，保证三餐按10%、30%、30%的热量摄入，同时一日摄入点心（3次）总热量为30%。此外，每日补充钙剂1～1.2 g，叶酸5 mg，铁剂15 mg，戒甜食，提倡饭后散步，增加膳食纤维（每天不少于30 g），少食多餐，加餐不加量[2]。忌食辛辣、生冷等刺激性食物，如辣椒、浓茶、咖啡及含酒精饮料。
　　1.3.6 指导正确监测血糖 妊娠糖尿病患者应坚持测量血糖，以及时掌握其变化情况，保证血糖稳定地维持在合理范围内，降低糖尿病疾病对妊娠的不良影 响。一般来说，妊娠糖尿病患者应于三餐前半小时、餐后2 h、晚上10点各测量1次，并告知患者低血糖症状的表现及处理方法[10]。
　　1.3.7 适量运动 妊娠糖尿病患者应坚持每天适量运动，这样不但可以对身体免疫功能起到改善作用，增强心肺功能，还可提高其末梢组织对葡萄糖的利用率，通过肌肉吸收多余葡萄糖，从而达到降低血糖的目的。患者在运动时应根据其自身情况控制运动的度，不可进行剧烈、过量的运动，运动量应遵循个体化、循序渐进和及时调整的原则。较为适宜的运动为孕妇操或散步，每次20～30 min，以不引起宫缩为宜，最好在餐后1 h进行，并有家人陪同。
　　1.3.8 健康指导 加强对患者以及家属的健康指导，要帮助患者增强有关妊娠糖尿病的健康知识，增强自我护理的能力，从而促进更好治疗效果的获得。对妊娠糖尿病患者加强健康教育，能有效提高患者对相关知识的掌握程度，增加对医护工作的依从性，降低并发症的发生[11-12]。
　　2 结果
　　所有患者使用胰岛素泵强化治疗及精心护理后，血糖较治疗前明显好转，治疗前空腹血糖9.0～18.5 mmol/L、餐后2 h血糖14.5～28.7 mmol/L；治疗后降至4.9～6.9 mmol/L、6.1～9.7 mmol/L；未发生使用故障；未发生低血糖反应；术后切口愈合时间短；胎儿生长正常；行剖宫产手术后无术后并发症出现。
　　3 讨论
　　妊娠期糖尿病发病机制主要包括遗传因素、胰岛素抵抗和分泌缺陷、慢性炎性反应等，妊娠期血糖异常升高对母婴结局均会造成不良影响，使围产期并发症、新生儿并发症与合并症增加[13]。
　　胰岛素泵是一种新型的胰岛素输注工具，可以对胰岛素分泌模式进行模拟。
　工作中，应严格执行各项查对制度及交接班制度，熟练掌握胰岛素泵的安装过程、泵的调试、常见的报警原因及处理的方式、定时定量为患者输注餐前大剂量，保证胰岛素泵的安全使用[15-17]。62例患者无一例由于胰岛素泵护理失误而导致差错事故和延误患者治疗，血糖控制平稳、快速、有效，患者安全度过围手术期。
　　因此，胰岛素泵治疗围手术期妊娠糖尿病是最符合生理的方法，值得推广。
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