肩部骨折外科围术期治疗及程序性康复护理

【关键词】  骨折;肩部;损伤;手术;康复护理

【摘要】  [目的]探讨肩部骨折病人的围术期术前术后的康复护理护理措施。[方法]对47例肩部骨折病人实施内固定手术治疗术前术后给以对症及康复护理，如早期给予止痛、合理体位、心理护理及肩关节康复训练等;观察病人骨折愈合和肩关节活动情况。[结果]47例病人手术治疗获得满意效果，经随访，锁骨和肩胛骨骨折均愈合良好，肩关节活动范围无明显受限。[结论]术后肩部及关节给予恰当的护理措施及康复训练，能达到防止肩关节僵硬，恢复肩部及关节功能的目的。

【关键词】  骨折;肩部;损伤;手术;康复护理

　肩部骨折除单纯的锁骨和肩胛骨骨折外，还有一种即浮肩损伤是指同侧的锁骨干和肩胛颈同时骨折而造成肩关节上部悬吊复合体结构双重破坏的一种少见的肩部严重损伤[1]。浮肩损伤是一种高能量损伤，多见于车祸伤和高处坠落伤。我科2007年1月—2009年12月共收治肩部损伤47例，其中浮肩损伤病人11例，均采用手术治疗，并在术后给予精心护理及康复指导，取得满意效果。现将护理报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　47例肩部损伤病人中，男31例，女16例;年龄30岁～55岁，平均42岁;右侧肩损伤29例，左侧肩损伤18例;车祸伤35例，高处坠落伤12例;伴多发肋骨骨折16例，合并肺挫伤10例;11例浮肩损伤病人中，同侧肩胛颈骨折+锁骨干骨折7例，同侧肩胛颈骨折+锁骨外侧端骨折2例，同侧肩胛颈骨折+肩锁关节脱位2例。

　　1.2 治疗及结果

　　47例病人均采用锁骨、肩胛骨重建钢板固定，术后给予抬高患肢，协助并指导关节和肢体功能锻炼以及系列护理措施，手术治疗获得满意效果。47例病人均获得随访，6个月～15个月后，42例病人肩部无疼痛，外展肌力5级，肩关节活动不受限，恢复正常工作;5例病人肩部有轻度疼痛，外展肌力4级，肩关节活动略限(外展45°以下)，能正常工作。

　　2 护理

　　2.1 术前护理

　　2.1.1 创伤早期护理

　　肩部损伤是一种高能量损伤，多数都伴有肋骨骨折、肺挫伤及肩胛和胸壁间的软组织有严重挫伤[2]。因此要先处理危及病人生命的损伤，保证病人生命安全及生命体征平稳。同时在早期局部给予冷敷治疗，以减少局部出血，达到减轻局部水肿的目的。创伤早期积极抗休克治疗，建立静脉通道，按医嘱和病情合理安排和输注晶体和胶体溶液，根据血压和心肺功能状态等控制补液速度。输液部位选择健侧，禁止在伤侧上肢输液。

　　2.1.2 胸部损伤的护理

　　维持有效气体交换，对气胸及血胸病人应立即通知医生，行胸膜腔穿刺或闭式引流。指导病人有效咳痰，及时排出肺内分泌物和血性痰。病情稳定者取半卧位，以使膈肌下降，有利呼吸[3]。若病人咳痰疼痛不适应，指导病人或家属双手按住病人胸壁，以减轻疼痛。如胸部伤口疼痛影响呼吸者，按医嘱给予镇痛药。

　　2.1.3 体位护理

　　病人体位放置非常重要，术前体位放置情况可影响病人疼痛程度，肩部骨折术前需要固定以防止再损伤为目的。因此病人体位应为舒适不疼痛体位。护理人员应协助摆放病人舒适体位。

　　2.1.4 心理护理

　　由于骨折是突发性的，病人没有思想准备，加之治疗、检查及疼痛的刺激，使病人紧张、恐惧[4]。护士应向病人、家属讲解手术的相关知识及手术后所采取的治疗、护理，以稳定病人的情绪，使之积极配合治疗。

　　2.1.5 完善术前常规检查

　　如胸部x线片、ct、心电图、血常规及凝血等，同时做好手术前健康教育。

　　2.2 术后护理

　　2.2.1 病情观察

　　术后密切观察病人病情变化，给予持续低流量吸氧、持续心电监护，并监测血氧饱和度，1 h观察心率、呼吸、脉搏1次，并记录。观察病人患肢远端温度、颜色及活动情况。触摸桡动脉搏动能否扪及。注意听取病人主诉，有无胸闷、胸痛、患肢麻木。如果有患肢远端皮肤发白、发绀、病人自诉麻木、胀痛，应立即通知医生。

　　2.2.2 体位护理

　　给予病人平卧位，患侧肢体外展并用一软枕抬高20 cm～30 cm，10°～15°外展;半坐卧位时，将软枕置于患侧胸肘之间，患肢抬高置于枕上，这种体位有利于呼吸和引流。病人下床时保持患肢用三角巾或前臂吊带悬吊，置于胸前，保持挺胸提肩姿势。

　　2.2.3 饮食护理

　　给予高蛋白、高钙、高维生素饮食，多食新鲜蔬菜和水果。优质蛋白如瘦肉、鱼类、蛋类、乳制品。卧床病人肠蠕动减慢，容易引起便秘，因此要求病人进食粗纤维食物，多饮水，有利于保持大便通畅[5，6]。

　　2.2.4 闭式胸腔引流的护理

　　保持管道的密闭，搬动病人或更换引流瓶时应双重夹闭引流管，防止空气进入;妥善固定引流管，防止脱落并保持通畅;严格无菌技术操作，防止逆行感染;保持胸壁引流口处敷料清洁、干燥。鼓励病人咳嗽和深呼吸，以便胸腔内气体和液体排出，促进肺扩张[2]。

　　2.3 功能锻炼

　　肩部损伤长时间固定易造成肩胛、胸壁之间纤维粘连，肩关节活动受到影响，从而影响肩关节康复，故锁骨、肩胛固定后要尽早功能锻炼。术后1 d指导病人练习握拳、伸指及腕、肘屈伸运动，每天5次～10 次,以后每天增加，重复次数为20次～30次。术后3 d 胸腔引流管已拔出，可鼓励病人下床活动，可行肩关节被动功能锻炼。术后1周可指导病人进行耸肩、摆臂等练习，但应限制上举运动和患肢负重运动。锻炼过程循序渐进，在病人无痛或疼痛能忍受的范围内进行。术后2周～3周加强肩关节的功能锻炼，锻炼应以自主锻炼为主，练习肩关节的外展、前伸、后伸、前屈、环转动作。术后4周病人开始肩关节活动度锻炼，先做钟摆样运动，随后增加运动范围、运动量和幅度。方法：①双手握一木棍，左右摇摆，尽量以健肢推动患肢外展，以增加活动范围，每次10 min，每日3次～5次。②外上方固定一弹簧拉力器，患侧手握手柄，牵拉并做环绕运动，每日3次～5次，每次至少5 min。

　　3 小结

　　肩部骨折损伤占全身骨折的比例较少，不过医疗护理工作者应重视这种损伤。应选择正确的主动治疗，术后给予有效的护理措施，并给予及时、分时段、有效的康复锻炼，以提高病人的自理能力和生活质量、减少并发症的发生。

【参考文献】
  　[1] egol ka，connor pm，karunakar ma，et floating shoulder：clinical and functional results [j].j bone joint surg(am)，2001，83(8)：11881194.

　　[2] 曹伟新,李乐之.外科护理学[m].北京：人民卫生出版社，2007：405407.

　　[3] 金鸿宾.创伤学[m].天津： 天津科学技术出版社， 2003：432438.

　　[4] 卢立锦.护理干预对骨折病人术后功能锻炼的影响[j].护理研究,2010,24(suppl 1):3637.

　　[5] 王美玲.骨折病人的饮食护理[j].护理研究,2007,21(suppl 1):86.

　　[6] 申丽萍.骨折后卧床病人便秘的健康教育[j].全科护理,2010,8(6c):1684.