肿瘤患者PICC的应用及健康教育

【关键词】  导管插入术，中心静脉;健康教育;肿瘤

　　静脉化疗是恶性肿瘤患者的主要治疗手段之一,为了避免化疗药物产生的局部不良反应及复发静脉穿刺带来的痛苦,所以应建立一条好的静脉通道,保证药物准确输入。经外周中心静脉置管(picc),因其操作简单、安全、导管留置时间长等特点而被广泛应用[1]。在置管不同时期制定了系统的健康教育计划，并进行全程的观察指导，有效地减少了并发症，取得了较好的健康教育效果，保证了导管的护理质量[2]。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 选取2009至2010年我院肿瘤患者35例，男20例，女15例;年龄27～76岁;直肠癌12例，胃癌9例，肝癌7例，乳腺癌7例。文化程度：大学本科3例，专科10例，高中15例，初中6例，小学1例。

　　1.2 试验材料 选择bd公司生产的安全型外周中心静脉导管穿刺套装，规格型号：外周中心静脉导管，16g(5fr)×65 cm。无菌手套2副，肝素帽1只，0.9%氯化钠溶液1瓶。固定材料选用3m透明贴膜，接头选用cl2000型可来福接头，留置时间3～352 d。

　　1.3 置管前的健康教育[3] 由于患者年龄、文化程度不同，对picc导管留置期间的相关并发症知识理解能力和寻求解决途径不同，进行有计划分层次实施健康指导，使患者理解留置导管的目的是保证化疗药物输入的安全，避免药物外渗引起不良反应。wWW.lw881.com需由置管专职护士向患者讲解置管的有关注意事项和维护知识，避免使用不易理解的专业术语。对有阅读能力者可针对小册子进行讲解，通过提问与复述来测试患者掌握维护导管相关知识程度，并由置管护士解答不懂的内容，以巩固提高学习效果。另一方面,让留置picc导管无并发症患者做日常维护经验讲解，增加患者信心。通过每周定期返院1～2次，解决局部换药和0.9%氯化钠溶液冲管问题，或者电话咨询，联系当地医院给予定期换药和冲管。

　　1.4 置管前准备 对需置管的患者用通俗易懂语言向患者介绍picc的优点，适应证及置管的并发症，应征得患者及家属同意，讲解插管目的、方法、优点，可能出现的并发症及注意事项，以消除紧张心理，并签定知情同意书，并保留存放于病例中。置管前紫外线消毒病室30 min，室内减少不必要的人员走动，保持病室安静整洁。术前查血常规，沐浴更换袖口宽松的棉质衬衣，病人平卧，穿刺手臂外展90°，头偏向穿刺侧肩部。测量插管长度即穿刺点到对侧胸锁关节所得长度为picc导管置入血管的长度。

　　1.5 操作步骤 术者戴圆顶帽和口罩，消毒皮肤>15 cm×15 cm，戴手套、铺巾、助手扎止血带，静脉穿刺在血管上方直刺血管，见血后再平行进针少许，压迫导管尖端上方1 cm处的血管，退出针芯后送至导管预计长度，导管护翼夹住导管贴紧皮肤，用透明3 m贴膜覆盖固定，术后需经x线证实导管末端位于上腔静脉，方可输液。24 h内穿刺部位加压固定。指导患者置管侧手臂抬高30°，以免肢体肿胀。根据出血情况及时更换敷贴，24 h后更换敷贴时观察穿刺部位有无红肿、渗血、疼痛，以及导管在体外的长度，以便确定导管是否发生移位。穿刺后做好有关记录，包括导管型号、穿刺静脉名称、置管名称长度、穿刺日期及操作者等。

　　1.6 置管后的健康教育 (1)置管期间保持局部清洁干燥，注意观察有无局部红肿、渗血、渗液等异常情况，如有异常及时通知护士。(2)观察贴膜有无卷曲黏贴是否牢固，并嘱患者不能擅自撕下或损坏贴膜，根据情况及时更换敷贴。(3)日常活动时，留置picc侧肢体不能做引体向上动作及提举重物。(4)洗浴时，需用保鲜膜缠绕3周，上下边缘用透明胶带贴紧，防止被水浸湿，洗浴完毕后，检查敷贴下有无浸水，如潮湿，立即请护士更换敷贴。置管期间禁止游泳。(5)置管期间穿着宽袖上衣，保持上肢血流通畅。(6)加强带管上肢活动，促进血液循环，防止发生血栓。(7)加强保护管道，防止脱落[4]。注意严格无菌操作，更换贴膜时应注意沿导管方向向上揭开敷贴，观察有无渗血红肿，换药时遵守无菌技术，彻底消毒，特别是针眼处用碘酒棉签按压数分钟，伤口无渗血时根据情况每周换药2次。洗澡时建议用保鲜袋包好穿刺部位,洗澡后更换贴膜，肝素帽每周更换1次。同时需掌握正确的封管技术。封管有其特殊性，要求脉冲式正压封管，注射器操作时避免压力过大，不宜用10 cm以下的注射器进行操作，因为注射器的管腔容积越小，施在导管壁上的压力就越大。输液后不需要用肝素封管，只用20 cm无菌0.9%氯化钠溶液脉冲正压封管，化疗间歇期每周封管1次，并更换贴膜。在输液过程中，先输乳剂，后输非乳剂，输注化疗药物，血制品及氨基酸脂肪乳后需用无菌0.9%氯化钠溶液100 ml冲管。患者变动体位，大便、恶心呕吐时应随时调整滴速，以防导管内凝血、折叠、脱落等，以便及时处理。

　　1.7 出院后健康教育[5] 患者出院前需做好评估，并建立档案记录患者的电话、通讯地址、置管长度、上臂臂围、更换敷贴及可莱福接头的时间、封管时间、按时返院进行导管维护，发现是否有回血、上臂围变化及每日监测体温，如有变化及时返院，以保证导管继续使用，使治疗任务能够有效的进行。告知留置期间不影响日常活动，如起床、穿衣服、梳头、洗脸、刷牙、外出散步等日常轻体力活动。置管侧肢体勿负重物如:担水、干农活、拖地、抱小孩。术侧上肢勿剧烈活动，避免脱管、导管移位、机械性静脉炎等情况发生。保持局部清洁干燥防止感染，出汗后及时更换局部无菌敷贴或无菌纱布，每周换药2次。固定胶布松开后,及时重新固定，防止脱管。不限制置管侧肢体活动，但不应过度屈伸运动，避免导管机械性损伤血管内皮，引起机械性静脉炎或静脉血栓的形成。留置picc导管侧上肢可于输液期间10次/h的频率做握拳动作，以增加静脉回流速度，减少血流缓慢因素。倡导患者学会自我观察置管侧肢体情况，如果出院后术侧上肢沿静脉出现红肿疼痛，要及时到正规医院妥善处理，若经证实为静脉血栓，应尽早进行住院溶栓治疗并拔出导管[6]。

　　2 结果

　　35例中，置管成功率100%，因堵管拔管1例，因肩关节活动困难拔管1例，因感染拔管1例，其余患者均治疗结束后拔管。

　　3 讨论

　　picc为肿瘤患者提供了一种无痛性治疗途径，国外资料报道picc导管可留置2年，且有效的解除了化疗药物对血管的毒性，避免发生药物外渗引起的组织损伤，并减少了患者因反复穿刺带来的痛苦。显著提高患者的生活质量，同时减少护士工作量，减少了因穿刺技术带来的护理纠纷，在带管期间护士与患者密切配合，保证了治疗过程的顺利进行[7]。

　　picc操作方便易于掌握,护士按照严格的无菌操作下可以独立完成,与锁骨下静脉股静脉穿刺比较,不是盲穿而是直视，故成功率高，无须局麻、缝针、创伤小，避免以往深静脉穿刺引起的血胸、气胸等并发症。picc导管作为一种异物置入静脉，易导致静脉炎及静脉血栓，是最常见的并发症，可缩短导管留置时间,如发现不及时、处理不当可导致肺栓塞、脑栓塞，危及患者生命。患者是否依从医嘱换药和冲管是影响picc导管相关并发症的重要因素。对较长较弯曲的左侧路径插管时难度较大而且损伤血管内膜，增加并发症发生率，所以插管最好选择右侧路径。选择适当的穿刺静脉非常重要，依据解剖学原则应首选贵要静脉，次之肘正中静脉，尽量避免头静脉。预插管途径存在感染源，有皮肤病，预插管途径有外伤史，血管外科手术史放射治疗等，静脉血栓形成史，严重出血性疾病，乳癌术后患侧血管。正确的封管，严格无菌操作，细致的观察，精心的护理是决定留管时间长短的关键因素。

【参考文献】
  　1 刘莉，李任萍，李馨悦. 肿瘤患者picc置管的健康教育.护士进修杂志，2008，23：219220.

　　2 韩妮妮，闫伟英.肿瘤患者留置picc导管180例健康教育.齐鲁护理杂志，2008，14：96.

　　3 王银萍，左嫦娥，白晶翠，等. 影响外周置入中心静脉导管推广的因素分析及对策. 临床医药实践杂志，2008，17：381382.

　　4 郑春辉，周希环，栾顺莲，等. 经外周静脉穿刺中心静脉导管的临床应用体会. 中国临床营养杂志，2008，16：66.

　　5 黄丽峰，王建屏.经外周插管的中心静脉导管临床应用体会. 昆明医学院学报，2008，29：201202.

　　6 邓秋媚. 经外周穿刺置入中心静脉导管常见并发症的护理.家庭护士，2008，6：903904.

　　7 谢玉娟，何红，姜珍. 应用护理路径对picc置管患者实施健康教育的效果评价.中国误诊杂志，2008，8：48214822.