健康教育路径干预在PICC置管患者延续性护理中的应用

       近年來，各类型肿瘤发病率逐年递增，其中以淋巴瘤较为常见。经外周静脉穿刺置入中心静脉导管是临床常用淋巴瘤治疗手段，目前已广泛应用于需长期输液或输注刺激性、高渗性及黏稠药物的患者[1]，但往往PICC置管时间较长，患者治疗间歇期需带管回家，由于患者个人认知及院外护理不专业的原因常导致诸多并发症的发生，并且患者易产生焦虑、恐惧等不良情绪[2]。因此，要想得到及时正确的导管维护，就需要患者具有良好的医疗依从性。健康教育路径是指依据标准健康教育计划，为患者制定的在住院期间的健康教育路线图或表格，以满足患者的需要。为了提高PICC置管患者对健康教育知识掌握程度及对治疗行为的依从性[3]，本研究对100例PICC置管患者进行系统化健康教育，分析健康教育对其生活质量的影响，现报道如下。

      　1资料与方法 
　　1.1一般资料 
　　本次研究选取我院2015年1月～2016年6月收治的200例PICC置管肿瘤患者为研究对象，纳入标准：①经临床、影像学和病理学检查确诊为恶性肿瘤并且首次行全身化疗患者；②Karnofsky功能状态评分>60分；③凝血三项及血小板值在正常范围；④小学及以上文化程度；⑤年龄18～80岁，同意参与本研究者。排除标准：有精神疾病史或严重的认知功能障碍者。患者均对本次研究内容了解，同意参与并签署知情同意书。采用随机数字表法将其随机分为两组，各100例，对照组男41例，女59例；年龄25～80岁，平均（48.9±6.3）岁；乳腺癌25例，胃癌12例，肺癌23例，食管癌12例，肠癌14例，其他14例；文化程度：大专及以上21例，高中及中专30例，初中33例，小学16例。观察组男47例，女53例；年龄28～76岁，平均（47.5±7.2）岁；乳腺癌24例，胃癌21例，肺癌18例，食管癌6例，肠癌19例，其他12例；文化程度：大专及以上25例，高中及中专28例，初中34例，小学13例。两组患者年龄、性别、病情状况等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及家属知情同意。 
　　1.2方法 
　　1.2.1对照组 采用常规护理，由临床医师及护理人员为患者进行常规的健康宣教、置管操作、导管维护及并发症防治等常规护理干预，具体措施如下。①心理护理。患者因受到自身疾病的影响，常具有不安、紧张、焦虑及抑郁等不良心理情绪，容易表现出不同程度的行为异常，甚至出现非计划性拔管等行为，进而影响治疗的顺利进行。因此，护理人员应加强与患者的沟通和交流，向患者详细讲解疾病的相关知识，并通过讲解治疗成功案例的方法，帮助患者缓解不良情绪，树立治疗信心，从而有效提高患者的治疗和护理依从性[4]。②并发症护理。a.静脉炎护理。化学性静脉炎护理：导管内刺激、患者自身情绪及置管频繁等因素会使患者的血管收缩痉挛而增大患者发生静脉炎的风险，因此，在进行置管前，护理人员应加强与患者的沟通和交流，帮助患者缓解紧张情绪，使患者保持良好的心态，以降低静脉炎的发生率[5-6]。b.静脉血栓形成护理：当患者出现肢体肿痛、皮温升高、感觉障碍等情况时，应考虑静脉血栓形成的情况，使急性期患者保持绝对卧床1～2周，且将患肢适当抬高，叮嘱患者减少运动，保持肢体的温度。同时，还需对患者肢体的变化进行定期测量，以比较患肢的颜色和温度等方面的变化。注意不可进行热敷或冷敷、在患侧输液或静脉注射。③感染护理：做好对患者的健康宣教工作，叮嘱患者出院后注意保持卫生清洁，养成良好的生活习惯。同时，应对患者的体温及皮肤进行密切的观察，若发现局部皮肤感染情况，应及时给予抗生素进行处理。 
　　1.2.2观察组 在常规护理基础上进行健康教育路径干预。①成立小组：由主管护师、专业置管护士和拔管护士等组成健康教育路径干预小组，置管前先对小组成员进行培训，增加其置管知识并明白各自的职责。②制定方案：根据PICC置管的操作流程，针对不同阶段的置管，及其所须侧重的健康知识，制定出具有规范性、科学性的健康教育路径。③实施路径：a.在置管前1 d，将PICC置管的优点、目的、方法、适应症、价格等向患者一一进行讲解。运用挂图、观看投影、宣传栏等方法向患者说明置管的原理以及PICC置管的相关知识，使患者对该技术能有一个全面的认识，从而消除其及家属的顾虑，明白PICC的益处并签定知情同意书。b.在置管前1 h，指导并帮助患者做好准备，将置管的过程及可能发生的情况等相关问题对其进行讲解，训练好患者在置管中需要做的配合动作，使置管能够顺利进行。c.在置管后24 h，对穿刺点进行加压包扎，并通过X线检查患者是否有炎症症状产生[7]。指导患者对置管肢体进行活动，观察穿刺点有无渗血等情况的发生，提醒患者置管后需要注意的事项，每24 h更换一次敷料[8]。d.在住院期间，将维护PICC置管的重要性告知患者，还要把可能發生的并发症以及处理措施进行说明，指导患者每天对手部进行功能训练。提醒患者化疗间歇期对导管的维护以及生活中的注意事项。e.在出院前1 d，将医生的联系方式以及出院后需要注意的问题告知患者，提醒患者如果穿刺点周围出现肿胀、疼痛、渗液、发红等情况则需回院处理。f.在患者出院后3～5 d，打电话询问患者的饮食、生活以及身体状况，提醒患者及其家属定期回院进行导管维护。 
　　1.3观察指标 
　　①自我护理能力评分：采用自我护理能力量表（ESCA）对患者自我护理能力进行评估，总分为172分，得分越高，表示自我护理能力越强[9]；②健康行为评分：健康促进生活方式量表Ⅱ评估患者健康行为情况，采用1～4级评分，满分208分，得分越高表示健康行为越好[10]；③护理满意度评分：护理满意度采取自拟调查问卷形式进行，包括护理精细程度、护理态度、护理质量、护理效果、主观印象5个方面，满分100分，分数越高则护理满意度越高；④不良反应：统计所有患者治疗期间机械性静脉炎、局部感染、导管堵塞、导管异位、血栓形成不良反应发生情况。 
　　1.4统计学方法 
　　采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。 
　　2结果 
　　2.1两组患者自我护理能力、健康行为及护理满意度的比较 
　　干预前，两组患者自我护理能力、健康行为评分结果比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；干预后两组患者的上述两指标评分均有所提高，与干预前比较，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组上述两指标评分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组护理满意度高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

      2.2两组患者不良反应发生率的比较 
　　观察组患者不良反应发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）（表2）。 
　　3讨论 
　　PICC置管是目前临床治疗肿瘤的主要手段之一，但PICC置管治疗周期较长，在间歇期患者无需住院。但在治疗间歇期由于患者疾病认知的缺乏以及家属护理的不专业性导致诸多置管并发症发生，其中以局部感染、导管脱出、断裂等最为常见[11-13]。院外延续护理可提高携带PICC导管出院患者的依从性，特别是农村患者，文化程度偏低、健康知识缺乏、交通不便、经济原因、支持系统缺乏等是导致PICC带管出院患者导管维护依从性下降的主要因素。通过加强健康教育力度增强患者自我护理意识，强调院外维护的重要性，使其主动配合，同时动员家属关心患者，共同重视导管维护，护理人员定期电话随访，了解患者依从性[14]。持续监督等院外延续护理措施提高患者依从性。院外延续护理降低PICC导管相关并发症的发生率[15]。 
　　健康教育路径是在满足患者的健康教育需求的同时，针对疾病的某一时期制定相关的健康教育知识的技术。与常规的健康教育相比，该技术避免了因护士经验不足而产生的低效性宣传，有效克服了教育的零散性、随意性和盲目性。健康教育路径针对患者进行个性化的健康教育，使其明白每一阶段置管、带管、导管维护等方面的相关知识，提高患者对PICC置管的熟悉程度，从而更好地配合治疗，减少并发症的发生。而本研究结果显示，行规范化健康教育可显著提高患者自我护理能力、护理满意度以及健康行为习惯，并且不良反应、并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义。通过实验回顾分析可知，造成患者间歇期并发症及不良反应发生的主要原因为患者自身疾病认知缺乏以及家属护理专业性较低，患者自行移动不注意对置管端的保护，家属不能起到监督、护理的作用[16]，而通过应用规范化健康教育可提高患者及家属对疾病的认知程度，并且通过观看视频、亲身示教以及实践指导提高家属PICC置管护理的专业性，并且患者能够通过视频以及讲解、实践提高自我护理能力，保持良好的健康行为，避免 PICC置管的脱落、断裂以及局部感染的发生。本研究中针对观察组患者进行健康教育，其各类并发症发生率显著低于对照组，且其生活质量显著高于对照组，由此可见，针对肿瘤PICC置管患者加强健康教育可有效提高其自生活质量，降低PICC置管相关并发症发生率。 
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　　（收稿日期：2017-03-31 本文编辑：马 越）