先天性食管闭锁手术前后的护理

　　【关键词】 食管闭锁 婴儿 新生 食管成形术 护理

　　先天性食管闭锁及气管,食管瘘是新生儿期严重的消化道畸形，其发病率根据国内外的统计约3 000个新生儿中有1例，本病因并发严重的肺部感染，治愈率低，需在新生儿期急诊手术恢复食管的连续性。其手术治疗效果被认为是代表医院小儿外科，尤其是新生儿外科水平及其新生儿护理水平的重要标志。因此食管闭锁病儿的治疗要求医护人员有高度的责任感，手术前后进行毫不松懈细致的护理，同时不断改进手术技术，只有这样才能挽救更多的病儿生命。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　2003年1月～2008年2月，我科共收治食管闭锁病儿10例，其中男6例，女4例，足月顺产6例，足月剖腹产3例，早产1例，就诊时间出生5 h～4 d，其中出生5 h者 2例，1 d者3例，2 d者3例， 4 d者2例，平均体质量2.95 kg。根据食管闭锁分型：Ⅰ型1例，ⅢA型4例，ⅢB型5例。入院时10例病儿均存在口腔分泌物多、呼吸困难、面色口唇青紫，听诊双肺可闻及湿啰音及痰鸣音。

　　1.2 治疗方法

　　采用气管插管静脉复合麻醉。由胸膜外入路，术中将远端瘘管气管侧结扎，近端盲端剪开，行近远端食管单层吻合，术后放置胸膜外引流管，接闭式引流。

　　1.3 治疗结果

　　在收治的10例病儿中，1例因食管闭锁Ⅰ型并发肛门闭锁家长放弃治疗;9例手术治疗病儿治愈7例(其中2例术后发生吻合口漏，1例行瘘口吻合后治愈，1例持续胸膜外引流管引流自行愈合)。术后因重度肺炎死亡2例(这2例死亡病例均发生在2004年以前，随着手术技术的不断改进及精心细致的护理，未再发生死亡病例)。

　　2 护理体会

　　2.1 术前护理

　　(1)心理护理 是指医护人员与病儿家属的思想沟通，针对此病，护士要用委婉的语言，熟练的操作技术，真诚和爱心，通过语言或非语言形式与病儿家属沟通，使病儿家属正确认识和对待此病。讲明此病的严重性及随时有生命危险的可能性。但食管闭锁手术预后多良好，若手术成功，不影响病儿的正常生长发育和日常生活，并讲明现代医疗技术及护理质量不断改进和提高，让病儿家属抱着信任的态度，积极配合治疗。

　　(2)呼吸道的护理 新生儿每日唾液分泌量可达60～75 mL，因食管闭锁病儿不能咽下唾液，加之婴儿特别是早产儿的吞咽反射尚未健全，吞咽时会厌部不会关闭，唾液、水或所进奶水进入气管或支气管，从而引起吸入性肺炎。所以食管闭锁病儿呼吸道的护理是重中之重。因为食管闭锁时，食管上段从上颌骨前面至盲端约10.0～12.5 cm，即从食管入口起仅有1.0～3.5 cm，术前我们采用6号胃管置于食管闭锁的盲端，每隔10～15 min用5 mL空针抽吸食管盲袋内分泌物，以免咽喉部及口腔、气管内分泌物滞留。以最常见的Ⅲ型为例，由于食管下段与气管之间存在瘘道，呼吸道与消化道之间存在着一个交通，高酸度的胃分泌物反流进入气管，使肺实质发生严重的化学刺激性肺炎。故体位也是非常重要的，病儿取斜坡位，可减少分泌物反流的机会。

　　(3)吸氧 因所有病儿均患有严重的肺炎，在及时清除呼吸道分泌物的同时，给予持续低流量(3 L/min)氧气吸入，以增加肺部通气量，改善低氧状态。我们常采用面罩吸氧法，因为一侧鼻孔插入胃管，采用鼻导管吸氧会影响呼吸。

　　(4)保暖 新生儿体表面积相对大，皮肤菲薄，毛细血管丰富易于散热。加上体温调节中枢发育不完善，容易发生体温不升。保温不当又易发生硬肿症，甚至导致死亡。所以病儿入院后应及时置于暖箱中，箱温以30～32 ℃为宜，保持皮肤温度在36.5 ℃左右。

　　(5)术前造影 术前造影是食管闭锁病儿术前必查项目，以了解食管闭锁为哪种类型。取8号普通导尿管置于食管闭锁的盲端，深度要适宜，插管前先了解尿管的容量，以便掌握好造影剂的用量。通常以尿管容量+0.5 mL为造影剂注入的总量，这样可减少反流的机会，造影成功后立即抽出造影剂，清洁口腔。造影时护理人员要一起陪同，随时吸出口腔及咽喉部的分泌物，保证呼吸通畅。

　　(6)应用抗生素 食管闭锁病儿均合并有肺炎，手术为选择性急诊手术，由于肺炎较严重，有时应适当延长手术准备时间，借此期间应用抗生素加强肺炎的治疗。及时给予营养支持，保证水电解质平衡。

　　2.2 术后护理

　　(1) 密切观察生命体征变化 病儿手术后由医生送回病房。置暖箱，给予心电监测，面罩吸氧3 L/min，重点观察血氧饱和度的变化及口唇有无紫绀等情况。

　　(2)胃管护理 胃管最初可行胃肠减压，抽出胃内容物，减轻腹胀，有利于呼吸，另外对食管吻合口还起支撑作用，以及病儿早期喂奶起鼻饲喂养的作用，所以胃管务必要固定好。为了保证胃管不脱出，先用胶布在鼻孔处缠绕胃管做标记，再用胶布固定于鼻翼及其周围皮肤，胶布粘贴皮肤松紧要适宜，以免胶布粘贴鼻翼过紧导致局部皮肤淤血甚至坏死。有4例我们采用foley导尿管代替胃管，因有气囊胃内固定，再加上外固定，这样固定效果更好。术后胃管要保持通畅，随时抽吸，抽力大小要适宜，详细记录每日抽吸液的性质、颜色及量，随时观察有无腹胀、排便及肠蠕动恢复情况。

　　(3)胸膜外引流管的护理 妥善固定胸膜外引流管，防止引流管扭曲，脱落，观察引流液的颜色、性质和量，并记录24 h总量。一般5 d后拔除引流管。1例病儿因发生吻合口瘘于术后7 d拔除引流管。

　　(4)呼吸道的护理 病儿取斜坡位，选择6～8号吸痰管，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，并遵医嘱在吸痰管上做标记，吸痰管切忌插入过深，以免损伤吻合口而引起吻合口漏。每2 h翻身拍背1次，通过震动胸壁及背部使小气道内分泌物松动易进入较大的气道，以便于及时吸出，并可促进改善受压部位肺的扩张。保持暖箱湿度在65%左右，使分泌物不致于过度黏稠，对于痰液比较黏稠的病儿我们采用氧驱动雾化吸入以起到治疗肺炎和稀释痰液的作用。术后我们不主张应用镇静剂，因为病儿过度安静不宜于痰液的排出。

　　(5)输液护理 因食管闭锁病儿均并肺炎等肺部并发症，所以输液速度不可过快，否则易导致肺水肿、心力衰竭。我们用苏云牌小儿吊桶(规格是每毫升60滴)，根据医嘱给予病儿输液的总量计算出每分钟的滴数，我们一般按照6 mL/(kg•h)的速度均匀静脉输入。

　　(6)纠正水电解质平衡 考虑术前禁饮食、术中出血、皮肤蒸发等原因，正确估计失血、失液量及生理需要量，合理计算输液总量、成分和控制滴速是术后的补液关键。术后根据日龄决定补液量，出生3～4 d按50 mL/kg给予补液,出生7 d后按100 mL/kg给予补液，同时给予营养支持，可适当给予血浆静脉滴注。

　　(7)鼻饲的护理 术后48 h后先给予5 mL温水或100 g/L葡萄糖注射液5 mL从胃管内注入，病儿如果无呛咳、憋气、呼吸困难及胸膜外引流管引流液增多等现象，遵医嘱给予吸出的母乳或配方奶20 mL，每3 h经胃管注入1次，术后72 h给予吸出母乳或配方奶30 mL,每3 h经胃管注入1次。鼻饲喂养时操作要轻柔，以免病儿出现呛咳，并且随时观察病儿的反应。本组病例术后第7天拔除胃管3例，第8天拔除胃管2例，第9天拔除胃管2例，拔管后行母乳喂养，正确指导喂养方法。

　　(8)眼部病变的护理 新生儿特别是早产儿过多高浓度吸氧会导致视网膜病变。因此病儿出院前常规进行一次眼底检查，并嘱家长出院2周后复查眼底，以便早期发现异常早期治疗。

　　(9)出院指导 由于食管闭锁病儿术后有发生食管狭窄的可能，指导病儿家长出院后合理喂养。如果出现呕吐、咳嗽，并发肺炎或营养不良时要及时就诊，必要时进一步治疗。本组7例病人，术后我们并未常规行食管扩张，但随访中并没有发生食管狭窄。有2例分别因杏核及水果皮卡在吻合口处引起梗阻，经气管镜取出后，恢复饮食，未再发生梗阻。