结节性甲状腺肿大伴颈淋巴结转移癌误的策略分

　颈淋巴结肿大为临床患者常见就诊症状，本科收治了众多的颈淋巴结肿大患者，根据活检病理检查确诊，主要有转移癌、颈淋巴结结核、淋巴瘤、颈淋巴结反应性增生等。其中经术前超声检查报告甲状腺肿物合并颈淋巴结肿大并伴点状钙化者高度怀疑甲状腺乳头状癌伴颈淋巴结转移。按照甲状腺临床路径要求，本科一般经穿刺确诊病理类型后行甲状腺癌联合根治术。临床实际工作中偶见患者及家属为缩短住院周期拒绝接受穿刺而行手术治疗并术中快速冰冻病理的情况。本文53岁男性患者行术中快速病理误诊而行“甲状腺癌联合根治术”造成一定程度的医疗资源的浪费与治疗的欠针对性。报道如下：
　　1 临床资料
　　患者，男性，53岁，因“左颈肿物渐增大半年”入院。查体：左颈Ⅴ区可触及多发肿大淋巴结，均质韧，最大约2.0 cm×2.0 cm，尚光滑，界尚清，无破溃，未及融合。超声检查提示：左颈部（Ⅴ区）多发肿大淋巴结伴钙化，性质待定（M性待除外）；甲状腺左叶实性结节，性质待定。考虑甲状腺乳头状癌颈淋巴结转移。胸片提示：左肺上野结节影。患者自述1990年因咳嗽曾行2次胸片检查，均报左肺上野结节影，经外院诊治后症状好转。否认吸烟史、结核病史。患者也从事医疗工作，知情后表示暂不接受穿刺及肺CT检查，经讨论并与患者沟通，考虑甲状腺乳头状癌颈淋巴结转移可能性大，肺部陈旧性病灶可能性大，决定颈部手术治疗，术中快速冰冻病理检查，肺部病变定期复查。
　　手术先行甲状腺切口，略向左延长，探及左胸锁乳突肌后缘深面一质硬肿大淋巴结，切除送检，快速回报乳头状癌转移可能性大。延长切口行左颈淋巴结廓清术。术中可见左Ⅴ区多发质硬肿大淋巴结，左Ⅳ区近锁骨可触及数枚质硬肿大淋巴结，个别色黑。
　　术后患者恢复可，无声嘶及乳糜瘘，切口愈合好。常规病理回报：左叶甲状腺结节性肿大，左颈部淋巴结转移性腺癌，结合免疫组化重点查肺脏，左Ⅱ区0/20，左Ⅲ区0/19，左Ⅳ区24/28 ，左Ⅴ区11/11。
　　建议患者行胸部增强CT。患者述仰卧于CT检查床上剧烈咳嗽（术前未述仰卧困难），无法完成检查。后行侧卧位增强CT检查。提示：左肺占位，直径约2.9 cm。考虑恶性；双肺散在点状钙化影；两肺下叶磨玻璃样影；左侧锁骨上、纵膈内多发肿大淋巴结部分伴钙化。腹部超声提示：肝脏轻度脂肪沉积，前列腺增大伴结石。
　　肿瘤标记物等检查显示异常结果如下（括号内为正常参考区间）：癌胚抗原（CEA）：32.61 ng/mL（0～10.0 ng/mL），细胞角蛋白19的可溶性片段（CYFRA21-1）：5.01 ng/mL（0～3.3 ng/mL），鳞状上皮细胞癌抗原（SCC）：4.4 μg/L（0～1.5 μg/L），促甲状腺激素（TSH）：5.71 uIU/L（0.27～4.2 uIU/L），甲状腺球蛋白（Tg）：86.70 ng/mL（1.4～7.8 ng/mL），二氧化碳（CO2）：22.8 mmol/L（23～31 mmol/L）。
　　患者拒绝治疗。出院诊断：1肺癌（T1N3M0 Ⅲ期）；2结节性甲状腺肿大。3个月随诊复查胸部CT提示：原肺占位直径增至3.3 cm，余未见明显改变。目前仍在进一步随诊中。
　　2 讨论
　　2.1 吸烟病史
　　目前公认吸烟是肺癌主要致病原因之一[1]，但肺癌的致病存在着其他多种致病因素，如：失眠、氡、砷、电离辐射、卤素烯类、多环性芳香化合物、镍等，另外某些肺部慢性疾病亦可诱发肺癌，如：肺结核、矽肺等。不可因患者否认吸烟史而排除肺癌的可能性。
　　2.2 颈淋巴结转移癌
　　2.2.1 甲状腺乳头状癌及颈部淋巴结转移超声检查特点：超声检查在甲状腺乳头状癌的术前诊断准确率较高[2]。甲状腺肿物超声下点状钙化被认为是甲状腺乳头状癌较为特异性的超声表现[3-4]。除此之外，仍有较多数恶性肿瘤及其转移灶可表现为点状或簇状钙化[5]。癌结节的大小和内部钙化类型是颈淋巴结转移的相关因素[6]。因此，超声回报颈部淋巴结肿大伴点状钙化，则应高度警惕甲状腺乳头状癌的可能，但同时不可忽略其他原发灶，如乳腺癌、肺癌等淋巴结转移亦可有超声表现为点状或簇状钙化，应详查是否存在其他原发灶的可能。
　　2.2.2 甲状腺乳头状癌颈淋巴结转移规律：早期多见于Ⅵ区，中期可见于Ⅲ区、Ⅳ区，较晚期可见于Ⅱ区、Ⅳ区，据本科经验及择区性淋巴结清扫观点，甲状腺乳头状癌Ⅴ区淋巴结首先出现肿大者少见。本例患者首先发现左颈Ⅴ区淋巴结肿大，且超声未提示Ⅵ区、Ⅲ区、Ⅳ区存在肿大淋巴结，因此应警惕其他来源的可能。
　　2.2.3 锁骨上淋巴结转移规律：再次证明颈部锁骨上“左胃右肺”的淋巴结转移特点并非绝对。一般来说，胸部肿瘤如肺癌可向右侧锁骨上窝或腋窝淋巴结群转移；胃癌多向左侧锁骨上窝淋巴结群转移，因此处胸导管进颈静脉的入口，这种肿大的淋巴结称为Virchow淋巴结，常为胃癌、食管癌的转移标志[7]。虽然本例也符合甲状腺乳头状癌颈淋巴结转移特点（一般Ⅴ区无淋巴结转移），但通过本例再次警示，转移灶及原发灶要经过更加系统的检查和分析。
　　2.2.4 术前可试行穿刺、胸透、肺CT、肿瘤标记物等检查以提高术前诊断准确率。
　　总之，颈部淋巴结转移灶情况复杂多变，对于高度怀疑转移病灶的病例，一定要耐心向患者及家属讲解分析利弊，并通过系统检查和分析，才能保证节约医疗资源和治疗的针对性、有效性。
　　[参考文献]
　　. Chest，2010，138（3）：491-499.
　　[2] Choi YJ，Yun JS，Kook SH，et al. Clinical and imaging assessment of cervical lymph node metastasis in papillary thyroid carcinomas[J]. World J Surg，2010，34（7）：1494-1499.
　　[3] 龚龙，易春华，陈文奎，童彦初. 分化型甲状腺癌颈淋巴结转移特点的回顾性分析[J]. 肿瘤防治研究，2012，39（1）： 48-50.
　　[4] 胡俊艳，沈卫达. 乳腺钼靶簇状钙化点在乳腺癌诊断中的临床价值-附60例患者影像病理相关性分析[J]. 现代肿瘤医学，2009，17（1）：47-49.
　　[5] 曹涌，陈立斌，许幼峰，等. 超声检查在甲状腺钙化分型的临床意义[J].医学影像学杂志，2010，20（7）：954-957.
　　[6] 周萍，周伟，詹维伟，等. 甲状腺乳头状癌颈淋巴结转移相关的灰阶超声特征分析[J]. 外科理论与实践，2011，16（2）：160-165.
　　[7] 陈文彬，潘祥林，高长斌. 诊断学（第七版）[M]. 北京：人民卫生出版社，2009：90.