三维子宫输卵管超声造影在诊断输卵管通畅性中

　　不孕症是一种特殊的生育缺陷，输卵管源性不孕 约占女性不孕症的25% ~50% ,是引起女性不孕的首 要原因^。三维子宫输卵管超声造影（threedimen-sional hysterosalpingo-contrast sonography, 3 D-HyCoSy)

　　能有效、安全地实时动态观察输卵管的通畅情况,对诊 断不孕症有重要价值0。本研究回顾性分析在我院同 时接受（3D-HyCoSy)和腹腔镜下通液术检查的43例 (86条输卵管）女性不孕症患者,探讨3D~HyCoSy诊断 输卵管性不孕症的临床价值。

　　1资料与方法

    1.1 一般资料:

    选择2013年3月至2014年5月在我 科拟行腹腔镜通液术的不孕患者43例（86条输卵 管），术前均行3 D-HyCoSy检查。年龄21 ~43 (28. 6 ±3. 9)岁，不孕时间1~8 (4.1 ±2.3)年。原发不孕14 例,继发不孕29例，均排除男性不育。所有患者均无 内外生殖器急慢性炎症,无全身重要器官疾病，月经干 净后3 ~7d且无性生活。术前均签患者知情同意书。

　　1.2仪器与方法

   1.2.1仪器:使用GEE8型超声诊断仪,应用编码造 影成像技术（coded contrast imaging, CCI)软件。造影 探头为RIC 5屮屮,机械指数（MI) 0. 12 ~0. 18。超声造 影剂为SonoVue (声诺维），使用前注入5mL生理盐水 振摇后形成SonoVue微泡混悬液,抽取1mL混悬液与 19mL生理盐水混合，配成SonoVue稀释液，检查时将 稀释液经导管匀速注入宫腔。混合液为10mL生理盐 水+8万U庆大霉素+2. 5mg地塞米松+0. 25mg阿托 品+50mg利多卡因。

　　1. 2. 2方法:术前嘱患者排空尿液,术时取膀胱截石 位,常规消毒铺巾后暴露宫颈，将12号宫腔造影通水 管放入子宫腔内，注入2~4mL生理盐水固定。置入阴 道探头扫查了解子宫、附件及直肠窝情况。造影前先 注入5 ~ 10mL混合液以减少输卵管痉挛,然后启动3D 造影模式,调节采集角度100° ~ 120°,尽可能调大取样 框,将目标区域放置在最宽以获取整条输卵管的长度 容积数据;造影时经导管缓慢、匀速注入10 ~20mL造 影剂，同时要密切观察推药的阻力、患者的自觉症状和 不良反应以及造影剂在输卵管内的流动情况,并采集 储存两侧输卵管的3D造影图像,在CCI模式下软件自 动获取宫腔冠状切面及两侧输卵管的全长；同时实时 二维观察输卵管、卵巢及子宫直肠陷窝造影剂的分布 情况,综合评价输卵管的通畅性。所有患者于超声造 影后1 ~3个月内行腹腔镜检查。

　　1.3输卵管超声造影通畅性的标准:

     通畅：注入造 影剂时无明显阻力，无反流;造影剂由两侧宫角迅速向 输卵管移动,输卵管呈条带状强回声，粗细均匀，行走 自然、弯曲且连续，伞端可见造影剂喷出，同侧卵巢周 围见环状造影剂，子宫直肠窝造影剂呈片状强回声。

　　部分通畅:注入造影剂时有阻力，少量反流；宫腔内造 影剂流动缓慢,输卵管内造影剂呈纤细带状强回声；部 分局部回声明显减低,似不连续，走形明显纡曲、成角、 反折,输卵管伞端可见少量散在造影剂溢出，同侧卵巢 周边见半环状造影剂，双侧输卵管部分通畅或一侧输 卵管阻塞时,子宫直肠窝见少量造影剂强回声。阻塞： 注入造影剂时阻力较大,停止注射后造影剂部分或全 部反流;造影剂在宫腔内滚动，宫腔饱满，输卵管不显 示或显示中断,积水时输卵管增粗膨大;输卵管伞端无 造影剂溢出，同侧卵巢周边无造影剂，双侧阻塞时子宫 直肠窝处无造影剂。

　　1.4统计学方法：

   以腹腔镜下通液术检查结果作为金 标准,将3D~HyCoSy检查结果分为通畅组和不通畅组 (包括阻塞和部分通畅）。采用SPSS13.0统计软件包, 计数资料比较采用X2检验。以P < 0. 05为差异有统计 学意义。

　　2结果

    2. 1 3D-HyCoSy检查结果:43例患者中，双侧通畅者 12例（见图1),单侧通畅者5例（见图2、图3),双侧不 通畅者26例（见图4)。

　　2. 2 3D-HyCoSy检查与腹腔镜下检查结果比较:

    漏诊 率和误诊率分别是5.4% (3/55)和16. 1% (5/31)。以 腹腔镜下检查结果为金标准,3D~HyCoSy判断输卵管 通畅的敏感性为94. 5% (52/55),特异性83. 9% (26/ 31),准确性 90. 7% (78/86),阳性预测值 91. 2% (52/57),阴性预测值89. 7% (26/29);两者检查结果比较 差异无统计学意义（P <0.05)。见表1。

　　2.3 3D-HyCoSy检查与腹腔镜下检查对判断输卵管 阻塞部位比较:

   以腹腔镜下检查结果为金标准,3D~Hy- CoSy判断输卵管阻塞部位的准确性为76.7% (66/ 86)。见表2。

   2.4不良反应：不良反应分级参照文献。43例患 者中，不良反应0级5例,1级13例,2级12例,3级10 例,4级3例。其中4级反应中2例为双侧输卵管阻 塞,1例为一侧输卵管阻塞，另一侧输卵管部分通畅;3 级不良反应中7例为双侧输卵管阻塞,2例为一侧输卵 管阻塞,另一侧输卵管通畅或部分通畅，1例为双侧输 卵管部分通畅；12例双侧通畅者均为0 ~ 1级不良反 应。

　　3讨论

    近年来随着生活节奏加快、饮食结构改变、环境污 染和性传播疾病的蔓延，不孕症的发病率呈逐年上升 趋势B]。我国初婚育龄妇女的不孕率约为3.35% ~ 19.08%,其中30% ~50%女性不孕是由输卵管的形态 和功能异常引起的H ,因此准确判断输卵管的通畅性、 明确堵塞的部位和程度对治疗输卵管性不孕具有重要 意义。

　　目前国内判断输卵管通畅性普遍采用子宫输卵管 碘油造影(hysterosalpingography, HSG)和腹腔镜下输卵 管通液术。HSG是目前判断输卵管通畅性最常用的方 法，它操作简单、费用低、准确率高；但是有辐射性，禁用于碘过敏者,碘油吸收较慢，有引起输卵管黏膜肉芽 组织增生、腹腔粘连及肺栓塞等风险,且不能观察到子 宫及附件区其他病变，临床应用受到一定限制&]。腹 腔镜下输卵管通液术是判断输卵管通畅性的金标准, 在直视下既可检查又可治疗,但操作复杂、费用高且有 一定创伤性，因此多用于治疗而不是作为一种检查方微泡造影剂SonoVue(声诺维）以磷脂作为微泡的 包囊，内含六氟化硫气体,安全性高,稳定性好,显影时 间长，已被广泛应用于临床。3D~HyCoSy将子宫输 卵管超声造影和三维超声相结合，能实时观察到 SonoVue通过宫腔、输卵管及进入盆腔后的弥散状况, 使超声声像图质量得到显著改善，提高了诊断的敏感 性和特异性M。本研究使用SonoVue对43例不孕症 妇女进行3D~HyCoSy检查，结果判断输卵管通畅的敏 感性和准确性分别为94. 5%和90. 7% ,与腹腔镜通染 液术检查结果比较差异无统计学意义。由于造影剂显 像时间长,能清晰地显示输卵管走行并自动获得立体 图像，因此3D~HyCoSy具有较高的诊断效能，与腹腔镜 检查有较高的符合率。以腹腔镜下通染液检查结果为 标准,发现86条输卵管中有23条不相符，漏诊率和误 诊率分别是5. 4% (3/55)和16. 1% (5/31),判断输卵 管阻塞部位的准确性为76. 7% (66/86),可能因为输 卵管痉挛造成部分或完全阻塞，盆腔内病变使输卵管 及卵巢过度扭曲或解剖位置发生改变，宫旁周围组织 或输卵管流出的造影剂干扰等,使3D41yCoSy不能很 好地显示输卵管内部结构，尤其对输卵管黏膜的病变 和盆腔粘连等情况显示一定的假阳性或假阴性。

　　3D-HyCoSy检查不良反应发生率<1% ,常见有腹 痛、阴道出血、盆腔炎及迷走神经反射症状等M。我 们研究发现:13例3 ~4级不良反应中，9例为双侧输 卵管阻塞,3例为一侧输卵管阻塞另一侧通畅或部分 通畅,仅1例为双侧输卵管部分通畅;12例双侧通畅者 均为0~1级不良反应。提示不良反应的严重程度与 输卵管阻塞的严重程度有一定关系，多数患者仅有轻 至中度疼痛，不需要特殊治疗；当输卵管阻塞严重时, 不良反应也更严重。检查时操作轻柔,尽量不牵拉子 宫,缓慢扩张球囊和注射造影剂可明显减少不良反应 发生。

　　HyCoSy是可重复的无创伤性检查，它操作简单、 经济安全且无放射性，图像清晰，不良反应小，短时间 内受孕不受影响M,因此可作为常规诊断输卵管通畅 性的首选方法。