医疗保险总额预付制度与医疗行为博弈相关问题

摘　要：社会保险法的颁布实施进一步提供了法律保障，国家医改方案坚持“强基层、保基本、建机制、广覆盖、可持续的”方针，强调国家义务和政府责任，系统规划医疗保险、公共卫生服务、基本药物制度、基本医疗服务体系、公立医院改革等医疗改革发展目标，更加具体细化。建立完整的全民医保体系是初步解决十三亿国民医疗保健这一世界难题的基本方法，具有极强的历史意义。

关键词：社会保险 医疗保险
一、医疗保险支付机制改革与总额预付制度
　　新型农村合作医疗制度、城镇居民医疗保险制度、城镇职工医疗保险制度三项制度的建立，形成了以社会医疗保险为主、医疗救助、商业医保为辅独具中国特色的医疗保障制度。
　　由于医疗保险第三方支付机制固有的道德风险及医疗行为的复杂性必然会引发医保基金超支风险，因此时刻防范医疗保险基金超支风险是一个长期任务。修订三个目录、加强医患双方医疗行为监管、改革支付方式、打击违法行为都是防范医疗保险基金超支风险的具体手段。其中改革支付方式又是医疗保险改革的牛鼻子，能起到总揽全局的作用。传统的医疗保险支付方式是按项目付费属于后付制，在具体实践中表现出一些弊端：凡是符合三个目录的药品或医疗检查、服务项目均应支付，诱导医疗服务供方出现重复检查、分解收费、大处方、高档医疗或过度医疗等行为，对医疗行为的监管也是重数量轻质量，对医疗效果几乎不监管。医疗服务性价比严重失衡，最终即损害参保者利益又大大增加医保基金负担，埋下超支风险隐患；既恶化医患关系又加剧医保机构与参保者矛盾，因为医保基金管理机构作为服务购买者具有政策的垄断性对购买的服务质量必须负责，从现行政策制度看参保者只能在医保基金管理机构选择的定点医疗机构就医。法律既规定“雇主必须为员工购买医疗保险”又规定“必须按照属地原则购买我的”，医保基金管理机构之间没有竞争性，与“必须买，买谁的我不管”的竞争机制截然不同。针对上述存在的问题，近几年大力探索推行包括单病种付费、总额预付制度等医疗保险支付机制改革，由过程控制转向结果控制。所谓总额预付制度就是依据各定点医疗机构医疗保险基金实际支付金额，综合考虑自然增长率等因素确定下一年度各定点医疗机构支付预算，结余适当奖励性留成，超支双方按约定比例分担，各地在制定总额预付制度政策时基本执行上述原则。从理论上讲，总额预付制度具有强烈的内在约束力，加大对医疗机构的制约力量，对降低医疗保险基金支出增幅和抑制超支风险有实际作用；从各地实践效果看也的确如此，也达到了初步的预期效果，但其简单粗放管理的负面效应也不可忽视。
二、总额预付制度环境下的各方行为博弈预期
　　总额预付制度作为约束力量必然对医院的经营管理行为和医生的诊疗行为产生影响，同时也影响医保基金管理机构自身的管理行为，利弊皆有，这也是总额预付制度的必然效应。主要表现为医疗机构与医保基金机构之间的矛盾和双方自身行为的矛盾。具体表现形式有:
　　1、医院会自觉加大费用控制力度防止总额预算超支，大量结余可能会有少部分奖励性留成，但同时将影响下年度总额预算；大量超支会增加下年度总额预算额度但也增加医院惩罚性支出。主动节约或贸然超支行为完全取决于医院的净收益，医疗机构与医保基金管理机构之间因矛盾而加大博弈力度，并且会调整市场战略，开发非医保业务，减少总额预付制度对医院经营的影响，极端情况下会使总额预付制度因失去靶向而失效。
　　2、医院的费用控制行为必然通过内部核算机制和分配机制的传导对医生的诊疗行为产生影响，一方面医生会自觉控制费用防止超支处罚；另一方面为增加收益而增加自费项目（尽管新农合有自费比例限制），向病人转嫁费用。
　　3、与按项目付费条件下的自由诊疗行为相比，费用控制条件下必然诱导产生有限诊疗行为，而有限诊疗行为与病人医疗需求会产生一定的矛盾，引发医疗纠纷风险。
　　4、大量结余或超支都不符合医疗保险基金管理初衷或基本原则，尽管有历史数据和统计规律指导医保基金管理机构做出较科学的预算，由于医疗行为内在高度随机性导致宏观上的所谓合理预算未必能满足微观个体的合理需求，因而参保者与医保基金管理机构之间产生矛盾。
　　上述各方矛盾必然导致各方按照自利原则进行博弈，通过科学、理性的博弈过程达到一种利益均衡多赢状态：各定点医疗机构展开竞争，通过提高技术质量和服务效率争取超额医疗保险基金补助，通过争取更多的超额医疗保险基金补助换取更多的业务量，扩大市场份额，提升医院服务品牌，走上良性发展道路。但由于有限理性、道德不完善、信息不对称、医疗技术复杂性等因素，实际情况并非如此，不是利益均衡而是有可能利益均害。从各地实践探索情况看的确由此倾向符合上述分析预测。医保基金管理机构、参保者、医疗机构三方相互推诿责任同时也增加自身风险，持续发展将最终损害社会医疗保险事业。
三、总额预付制度的细化与改进建议
　　实行社会医疗保险制度的根本目的在于化解自然人个体无法抵御的医疗风险，建立和谐社会这是现代文明社会的基本价值观的要求，而医疗保险基金又是医疗保险制度的物质基础和根本保障。因此包括医疗保险支付机制在内的任何医疗保险制度改革都必须以满足这一根本目标为前提，否则将失去改革的意义。同时应认识到：现阶段医疗基金支出的快速增长是刚性需求的释放，也是政策的必然效应，随着人们对政策预期的稳定，支出增幅也将趋于平缓，同时与医患关系紧张、医疗过度市场化这一历史阶段契合， 的确存在过度医疗的典型案例但以此认定过度医疗行为的普遍性仍需实证研究。和国家机关公费医疗、工伤医疗、离休干部医疗有关数据对比也支持这一判断。正确处理满足医疗保险制度的根本目的与防范医疗保险基金超支管理风险的矛盾是我们必须面临的现实，也时刻考验我们管理者的管理智慧。因此在推行总额预付制度时且禁简单化、一刀切、费用一包了之的懒汉管理法；要坚持过程控制与结果控制相结合、医疗费用与医疗质量相结合、医疗保险基金向质优价廉高效的医疗机构倾斜，同等质效比价格同等价格比质效的基本原则，不断细化完善总额预付制度，力争医疗保险支付制度改革向着利益均衡多赢的方向发展。
　　1、科学预算确认预付总额

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　　1.1基本预算公式
　　本年度预付总额＝前三年实际支付平均数＊（1+R）＊k
　　R为自然增长率，依据实际情况制定一般为20%
　　k为校正因子K 正常取值1，依据实际情况限定波动范围0.8＜K＜1.4
　　1.2校正因子设计，依据上年度各定点医疗机构选择主要的质量、效率指标作为预算校正因子，
　　（1）住院人次平均费用大于统筹区同类医疗机构平均数的扣0.1反之加0.1
　　（2）平均住院日大于统筹区同类医疗机构平均数的扣0.1反之加0.1
　　（3）药占比大于统筹区同类医疗机构平均数的扣0.1反之加0.1（4）住院转诊率大于统筹区同类医疗机构平均数的扣0.1反之加0.1
　　各定点医疗机构住院人次平均费用、平均住院日、药占比、住院转诊率数据通过医疗保险信息系统自动提取，不依赖医疗机构申报以保证数据客观真实、公平公正；住院人次平均费用、平均住院日、药占比、住院转诊率平均数除通过医疗保险信息系统自动提取外，还要结合全省公布的同类数据综合考虑确定。
　　2、过程控制指标与结果控制指标要一致 过程控制指标是指三目录项目外费用占比、平均住院人次费用增长率、平均床日费用增长率等，结果控制指标是指总医疗费用、总业务量（住院人次、手术人次等），防止提价与提量双套利行为。
　　3、为确保危重急诊、手术、疑难复杂病人得到优先住院、优先治疗，防止推诿病人，对收治住院的病人应轻重有序、分类对待、单独核算，让宝贵的医疗保险基金发挥最大效益，真正保护参保者合法权益。
　　4、既要控制医疗保险基金支付总量，又要调整支付结构。科学分析、正确定位医疗保障服务管理体系中政府、参保者、基金管理者、医院四个角色，既要有约束机制更要有激励机制，尤其要重视医院、医生在提供优质技术服务、降低医疗费用中的中心位置和主观能动性。要有激励机制和竞争机制如优质优价、高效高价，细化激励层级到人，探索建立医疗保险特约医师制度，实现总额预付外部被动控制与医生内在主动控制相结合，提高政策的实效性。
　　5、提高信息化水平、改进信息化手段，加快“三网”合并，开展银保合作，尽快形成信息化系统结算、监管、支付的完整功能，改变目前信息化系统重结算、轻监管、缺支付的残缺局面，充分发挥信息系统对医保管理的技术支撑作用，不断提高监管效率和科学化水平，积极推进医疗保险远程的互联互通，尽早解决异地就医结算难题，大大方便就医和劳动力流动。探索改革医保经办体制提高经办效率和监管效率如政府购买服务、商业代办等，河南郑州、新乡、洛阳等地都做了大量探索积累了经验。向管理要综合效益也是重要途径，反对总量控制一刀切的简单做法。

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