试论基本医疗保险范围外医疗费用的赔付问题

　　[论文摘要]道路交通事故人身损害赔偿案件中，一般会涉及到基本医疗保险范围外医疗费用的赔付问题，但最高人民法院对此没有明确的态度。故对于基本医疗保险范围外医疗费用的赔付问题有必要进行重新分析、厘清关系，文章就此尝试根据司法实务设置相应的赔付原则，以供探讨。
　　[论文关键词]道路交通事故；医疗费用；保险合同；医疗改革

　　《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（以下简称《道交损赔解释》）于2012年12月21日开始施行，细看条文，发现其2012年3月份公布的征求意见稿中的第八条——一度被媒体宣传为在机动车交通事故责任强制保险（又名机动车第三者责任强制保险，以下简称交强险）内不剔除非基本医疗保险范围的医疗项目（以下简称非医保费用）的依据――消失了。消失的用意如何，笔者不求得知，但促使笔者对机动车交通事故责任纠纷中非医保费用处理做更进一步的思考。

　　一、本意试探

　　《道交损赔解释》征求意见稿的第八条原文为“机动车交通事故造成人身伤亡的，对于基本医疗保险范围外的医疗项目支出，赔偿权利人请求机动车第三者责任强制保险的保险公司在责任限额范围内按照基本医疗保险的同类医疗费用标准赔付的，人民法院应予支持。”该条文从文面上来看，并没有明确否定非医保费用的剔除，一方面要求按同类医疗费用标准赔付，一方面又没有确定在无同类医疗费用标准参照的情况下的操作原则，也没有同类医疗费用标准的确定标准。非医保费用剔除与否的问题，牵涉多方的利益，其博弈的过程，犹如道路的选择。各方均为本群体的利益进行考量，发出不同的声音。如果剔除作为左方向，则不剔除为右方向，而笔者更倾向认为最高人民法院选择向前走的方向，即交由法官在司法实践中继续探索，寻找各方利益的平衡点。

　　二、推倒之路

　　有人认为，2011年第3期《最高人民法院公报》中的段天国诉中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司保险合同纠纷案已明确了最高人民法院对非医保费用是持不予剔除的态度。但笔者认为，那只是误解，甚至是一个失败的案例。该案的裁判摘要中援引的是《中华人民共和国保险法》第十七条第一款、第十八条的规定，不予剔除非医保费用的理由是免责条款不产生效力。其裁决理由认为商业第三者责任险保险（以下简称三责险）条款中的“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”的涵义不明确，并且认为“国家基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性的社会保险制度”，“为了控制医疗保险药品费用的支出，国家基本医疗保险限定了药品的使用范围”，“涉案保险合同是一份商业性的保险合同，保险人收取的保费金额远远高于国家基本医疗保险，投保人对于加入保险的利益期待也远远高于国家基本医疗保险”。
　　三责险保险条款中的“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”源自于交强险的保险条款。《中华人民共和国道路交通安全法》第十七条规定“国家实行机动车第三者责任强制保险制度，设立道路交通事故社会救助基金。具体办法由国务院规定”， 国务院《机动车交通事故责任强制保险条例》第四条规定“国务院保险监督管理机构（以下称保监会）依法对保险公司的机动车交通事故责任强制保险业务实施监督管理”，而保监会颁布的《机动车交通事故责任强制保险条款》（以下简称《交强险条款》）第七条、第十九条、第二十一条均提到了“国家基本医疗保险标准”。《交强险条款》第十九条规定，“保险事故发生后，保险人按照国家有关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及交强险合同的约定，并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，在交强险的责任限额内核定人身伤亡的赔偿金额”。该条文实际明确了医疗费用合理性的界定标准，即交通事故人员创伤临床诊疗指南以及医疗费用赔付界限为国家基本医疗保险标准。国家基本医疗保险标准包含药品目录（包括自费比例）、支付部分费用的诊疗项目目录（包括自费比例）和医疗服务设施目录（包括自费比例）。当前我国的基本医疗保险是按地区统筹，而非全国统筹。因此，国家基本医疗保险标准根据统筹地区的规定，其涵义是明确的，并且会随着基本医疗保险政策的调整而发生相应变化，又具有一定的弹性。
　　保险是基于风险分摊、损失补偿原则的一种制度设计或财务安排，起到风险分散和消化损失的作用。交强险是国家针对机动车设计的法定保险，其目的是为了保障机动车道路交通事故受害人依法得到赔偿。交强险不以盈利为目的，与国家基本医疗保险一样具有公益性。交强险的保险费征缴具有一定的强制性，一般情况下，其实质是让众多守法者分担违法者的金钱给付义务，因此其保险费数额较商业性保险低。在不盈利不亏损前提下，交强险的赔付应避免产生免除侵权人因自身过错产生的民事赔偿责任的后果。综上，国家在交强险的赔付方面，有必要限制医疗药品和诊疗服务项目的范围，保证保险基金的合理使用。三责险是商业性保险，按照商品经济原则运行，其基础有两层：投保人出于自身风险考虑，自愿参加，以缴纳一定的保险费来转嫁自身的风险；保险人以盈利为目的，通过对风险损失资料的集中分析管理，设计相应的保险费，借由缴纳保险费构成的保险基金分散投保人个体的风险，进而获得相应的利润。因此，在三责险的合同双方达成合意过程中，保险人并不会承诺完全承担被保险人的风险，总是会通过一定的免责条款或约定情形避免过重的赔付责任。由此，三责险的保险费缴纳范围较交强险的范围要小，而保险费数额相对要高。

　　三、博弈之路

　　最高人民法院试图通过司法解释，平衡机动车与道路交通事故受害者的利益。在《道交损赔解释》征求意见稿中，没有完全肯定或否定非医保费用剔除，其“按照基本医疗保险的同类医疗费用标准赔付”的表述，在现实操作中又遇到障碍。不同的病情决定了不同的治疗方案，且并非人人都是医生，也不存在替代治疗方案方面的第三方鉴定机构。结果可想而知，在司法实践中会出现举证责任无法分配，不论保险公司、受害者、侵权人，哪一方承担举证责任便直接承担不利后果。

　　《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款规定“行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。”这就在法律上确立了过错责任的一般条款。机动车交通事故责任纠纷案件中，事故双方均应为自己的过错行为承担相应的民事责任，民事责任一般方式为赔偿损失，即金钱给付义务。否定非医保费用的剔除，一般情况下而言，是对众多违法者的一种纵容。因为保险人完全承担的金钱给付义务，意味侵权人因过错在经济上不会有任何损失，这就谈不上促进道路交通安全，相反可能带来不守法的道德风险，损害社会中守法的机动车方的合法权益。
　　药品流通体制管理不健全，同一药品在不同医疗机构之间、国产药与进口药之间价格差异较大；药品市场管理中存在着上市药品的质量不一、治疗性与一般保健性药品混同管理等现象。由此产生了当前医疗界的常用药物滥用、医疗回扣等现象，而侵权责任人还为此埋单，间接加重了侵权责任方的金钱给付责任。罗马法有格言称：“行使权利，不损害任何人”。否定非医保的剔除，是将前述可能不合理的费用转嫁到保险公司，可能导致保险费的上涨，损害了其他投保人的利益，最终由社会承担。深化医疗体制的改革，离不开社会大众的参与、支持和推动。医疗卫生的进步，需要让潜在的侵权责任方加入权益维护或权利主张的队伍，增强社会的影响力和推动力。
　　《温州市中级人民法院关于审理机动车交通事故责任纠纷案件若干问题的参考意见》第十二条规定“机动车强制保险的保险公司、商业第三者责任保险的保险公司主张不属于国家基本医疗保险标准的医疗费用不予赔偿的，人民法院不予支持”。首先，机动车交通事故责任纠纷案件属于侵权法律关系层面，只是处理侵权行为产生的民事责任。民事诉讼中坚持不告不理原则，机动车交通事故责任纠纷中无法处理保险公司向肇事一方理赔的问题，即不可能裁决一被告赔偿另一被告。完全剔除非医保费用的话，可能造成肇事一方不会主动垫付医疗费用，因为该部分垫付医疗费用存在保险公司不理赔的可能性。其次，现实中的差距。保险合同纠纷中，其否定非医保剔除的态度是否也与机动车交通事故责任纠纷一致。否定的理由是否为免责条款无效，其说理与段天国诉中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司保险合同纠纷案的一样的话，不告知如何实现非医保剔除的方法或要求，就体现不了司法的指引功能，甚至可能被误认为司法已承认行政部门的不作为或失职行为。再者，实务操作的背离。在现实的人民调解和司法调解过程中，有些的做法是，为了换取调解的可能性或促进调解，采取默许保险公司剔除相关的非医保费用态度。调解与裁决的口径不统一，动摇了司法的统一性，有损司法公正。

　　四、探索之路

　　随着国家经济实力的增强和医疗改革的深入，国家基本医疗保险标准会不断提高，相应的合理的非医保费用会逐渐降低。因此，笔者认为对于非医保费用，应当采取适度的剔除方式。适度的基础应当是不论交强险还是三责险，保持审核条件的统一；适度的原则是审核的门槛应当低于国家基本医疗保险，而赔付的标准范围应当高于国家基本医疗保险；适度的运用至少包含以下两个方面：区分医疗费用的产生时机与不同保险险种的处理原则。
　　适度的基础是避免交强险与三责险存在剔除非医保险费用不一致的情况下，哪部分优先处理的问题，并且可以促使保险行业如设立车辆损失险中的玻璃险等单独险种一样创设单独承担非医保费用风险的险种。
　　适度的原则就是要求在医疗过程中产生的某些一次性医用材料、普通门诊挂号等费用纳入医疗费的理赔范围，而床位费等的数额标准应当参照就诊当地医院（一般为三级甲等医院）相应的最低标准计算。
　　适度的运用要把握时机与不同险种。对于抢救状态或重症监护期间的非医保费用应当不予剔除，因为此期间的费用支出相当于为避免损失扩大而产生的合理费用；对于普通治疗期间产生的非医保费用应当予以剔除。交强险中非医保费用，可以由保险公司先行赔付，再由保险公司向侵权责任方进行追偿。三责险中涉及的非医保费用，支持保险公司的剔除意见。
　　非医保费用的剔除与否，实际就是利益平衡的过程。唯有向前走的路，是求同存异，才能减少利益冲突，在共识中发展。惩戒违法者、保护受害者，促使保险理赔通畅。