英国国民医疗保健体系的困顿与嬗变

论文摘要：第二次世界大战后，英国政府进行了医疗制度改革，颁布了《国民医疗保健法》，将国民保险、国民保健和国民救济融为一体，规定全体国民可以享受普遍的免费医疗服务。英国因此而建立了国民医疗保健体系（National Health Service），即NHS。NHS是一种“从摇篮到坟墓”的医疗保障体系，它使英国民众受益无穷，同时稳定了英国战后的社会秩序,促进了经济的恢复和发展。但随着英国社会情况的变化，其弊端也日益暴露，政府不断对其进行变革。
论文关键词：国民医疗保健体系,困顿,嬗变
　　一
　　NHS的优点是医疗运行由政府进行控制,有力地保障了国民的生命健康,在医疗消费方面也体现了相对公平原则,民众不论高低贵贱,富有与贫穷,都可以平等地得到免费的医疗服务。但这一体系自身存在缺陷，主要如下：
　　1.医院效率低下。由于英国在医疗领域实行计划管理模式,医院属于国家,88%的经费由政府提供,医护人员领取国家固定工资。这就无法调动医院尤其是医生的积极性,医院服务效率低下。
　　2.国家对医疗资源的完全控制,造成接受公费医疗服务的病人就医自由度相对较小,这不利于人们对医疗服务消费需求的多样化、个性化。
　　3国民医疗保健费用支出不断增大,给政府背上沉重的财政负担。NHS是全民公费医疗体系，凡是在英国居住的公民，无须取得保险资格，均可享受各种医疗保健服务。尽管国民保险收入的一定比例进入国民保健体系，但这部分收入不能满足日益增长的免费医疗成本。
　　4.管理混乱，缺乏统一的管理机制，国民医疗保健体系实际上是在传统的全科医师、医院和公共卫生三个部门的基础上加强国家干预而形成的。它没有把三个部门统一起来，而是形成了三个单列的管理体系。英国的这种分散管理暴露出一些问题，主要表现为不同的医疗部门负责不同的医疗服务,病人很难得到连续完整的服务.分开管理也会影响效率，不能保证三个部门之间的和谐，使资源分配不合理。
　　5.国民医疗保健体系保障了人们的免费医疗需求,但是缺乏对需求的约束,常常会由于病人不承担医疗成本而造成对医疗服务的过度需求,这是造成排队等候看病的原因之一。事实上,排队者中有许多是可以不住院的,真正的急症重症病人并不需要排队,人们往往指责排队现象,但却未见指责因排队造成的延误治疗。
　　二
　　由于NHS体系存在缺陷，所以英国政府对其进行了改革和完善。NHS体系建立以来,前30年相对比较稳定,近20多年来经历了几次较大的改革和变化。
　　因为国民医疗保健的费用不断增加,使政府不堪重负。1961年保守党政府提出收取处方费这个相当不受民众欢迎的决定,1964年又取消了这个决定,财政上的压力迫使工党政府在1968年恢复收取处方费。后来，装假牙、配眼镜也要收费。国民保健制度的建筑师奈林·比万不得不同意有必要收费就医，但在实行第二批收费规定时，他便辞职不干了，理由是，这标志着“工党曾引为自豪、使英国在道义上成为全世界表率的社会福利制度遭受破坏的开始”。
　　60、70年代具有代表性的改革是1962年的医院建设计划和1974年的NHS管理体制改革,这两次改革都不成功。医院建设计划最重要的目标是确保医疗卫生事业和民众获得最先进和综合性强的医疗设备,为此英国政府花费5亿英镑,关掉1250家医院,扩建60家医院,新建90家医院。政府使一些拥有600到800个病床的地区全科医院形成全民性的医院集体,每一个医院集体为一个拥有10000至15000人口的居民聚集区提供服务。结果花费在医院建设上的成本占国家医疗支出的百分比从3.1%上升到7.8%,没有达到这次改革的预期目的,实际上地区全科医院也没有充分联合起来。所以到70年代初期这个计划就被取消了。
　　这个计划失败的原因很多,主要有:1.计划本身需要的时间太长,那么多的医院需很长的时间才能建成,所以短期内看不到效果,政治家为了稳固自己的政治地位喜欢短期见效的计划。2.计划暴露了中央集权的有限性,统一的决定不加区分地强加给具有不同情况的地区,没有因地制宜,这必然导致失败。
　　1963年、1966年政府颁布关于“健康和福利”的白皮书«社区服务的发展»,此白皮书的目的是通过社区服务来减轻地区全科医院的压力,具体来说是社区给老年人、精神病人、正在康复的病人轮流提供住宿,来缓解地区全科医院床位紧缺的压力,但是这样做的结果与目的相差很远。许多病人仍然留在地区全科医院,在那里接受更加昂贵且效果更差的治疗。
　　政府从社区服务计划失败中得出结论:社区服务失败不是集中计划的缺陷而是需要更集中更统一,所以在1974年的改革中是把地区政府健康服务并入NHS之中,与NHS形成一体。NHS体系建立之初,实行的是全科医师、医院、公共卫生系统并列的管理体系,在行政上则形成了区域和区两级管理体制,1974年英格兰引入三级管理体制,在原有的地域卫生署之下设立90个地区卫生管理局和206个区管理局,医疗卫生控制权重新回到当地政府手里，这样就加强了集中管理。
　　1974年的改革存在缺陷：1.医疗卫生不再是联合的，因为全科医师、牙医、眼医的管理委员会从地区卫生管理局的职权范围中被排除。2.这次改革的目标是责任和权力向上集中，领导职位缩减,大量管理人员被下派到新地区，造成人才大量流失。一些人因下派而自杀。在护士和管理性的职员中间发生了骚乱。总之，这次改革暴露许多问题，管理层次复杂，决策慢，浪费钱。改革的目的是使每个人都满意，但没有一人感到满意，简直是一场灾难。

　　为了改变74年改革遗留下来的大一统的医疗管理机构，政府在1982年取消了集中化的管理机构“区域卫生局”而成立小而灵活的“地区卫生局”。按照政府的说法，设立地区卫生局是为了在尽可能小的范围内最大限度地发展医疗服务事业，制定统一的计划，增加服务项目，减少免费医疗体制的管理层，从而最终增强地方当局的“责任性”。1983年由格里弗斯领导的一个研究小组提出了加强国民卫生服务管理的咨询报告,建议加强垂直领导,由卫生部任命地域卫生行政首长,然后由地域卫生署任命区行政首长。格里弗斯报告建议的第一方面是创建一个国民医疗保健管理委员会，第二方面是在地区和基层建立涉及全科管理的机构。格里弗斯报告的建议基本被采纳,形成当今英国卫生管理的基本格局。
　　三
　　由于政府限制公共支出和紧缩银根,财政部拨付国民医疗保健的费用却往往没有相应的增加,广大医务人员抱怨待遇不高。1988年初,被称为“白衣天使”的护士发生全国性的以往从未有过的象征性罢工。当年秋天,英国政府对NHS体系进行了全面的回顾和检讨,在此基础上产生了«为了病人»的白皮书，其中引入了“内部市场”概念。在内部市场机制下公立医院拥有自主权，大型的私人开业诊所也进入了国家医疗卫生服务部门的预算。1989年1月,以撒切尔夫人为首的英国政府发布了«医疗制度改革白皮书»,这是英国免费医疗体系实施四十多年来最重要的一次改革,其根本目的是减轻政府财政压力。改革采取普遍性和选择性相结合原则,引入市场机制改革医疗保险制度。因此打破了过去由政府进行统一集中管理的模式；在医疗保健提供方（包括国立医院和私营医院）之间展开竞争。
　　1990年底,梅杰上台后,延续了撒切尔政府的医疗保障制度改革,力图既减少政府财政支出又能提高医疗服务效率,实现医疗资源的有效利用。为此英国颁布新的国民健康服务与社会关怀法。1991年的机构改革大量录用了管理人员、会计和办事员等，导致管理费骤升。1993年后,梅杰政府又对国民医疗保健体系进行了重组。总之,这些改革提高了医疗服务效率,降低了成本,但医疗管理费始终没有降下来。
　　针对80年代以来两届政府在国民医疗保健领域的改革过分强调压缩医疗保障费用,削减民众医疗保障待遇而忽视中下层利益情况,布莱尔政府发布了新的国民医疗保健制度白皮书,增加医疗经费来源；批判由“准市场”带来的赢利主义等不良风气；降低医疗成本。政府说国民医疗保健领域将会结束“内部市场”，全科医生资金持有者也将会被淘汰，但购买方和提供方分离的做法被保留下来，简单的管理方式将会取代内部市场的合同制度。公共服务之间将是合作而不是竞争。新政府的工作重点是提高NHS和地方当局社会服务的效率。
　　2000年7月，布莱尔公布了一份《NHS：投资改革计划》的白皮书。NHS制度不断受到批评，权威人士认为根本原因是投资不足。所以政府在白皮书中把目前每年500亿英镑的预算增加到690亿英镑，增长幅度史无前例。由于民众对全科医生制度持普遍的认同态度，认为它提高了NHS体系的运行效率，因此这次改革主要针对公立医院，目标是提高公立医院的工作效率和医疗质量，缩短病人排队等候的时间。
　　四
　　综上所述，NHS体系建立不久政府就因其财政来源和财政支出等问题进行一些政策调整。例如，对某些医疗服务项目收取费用。1970-1974年间一些保守党官员提出扩大私人诊所和必须交纳个人保险作为NHS的资金来源，但这两个措施并没有作为政策被采用。60、70年代出现了典型的改革，这些改革主要针对NHS管理制度，试图寻找一种管理体制使NHS体系更集中更和谐。这一系列改革都没能抓住NHS存在问题的本质或者改革的方向存在偏差，因此这些改革都归于失败。
　　20世纪80年代起，西方各国普遍采纳新自由主义或新右派的理论作为指导思想、采取了减少社会福利支出的社会政策。英国撒切尔—梅杰政府依据此理论在医疗领域进行大刀阔斧地改革，改革的导向是准市场和私有化，从效果看这场改革是不成功的，极大损伤了社会中下层的利益，处在社会底层的民众看病不得不自掏腰包。以布莱尔为首的工党政府上台后，注重平等和社会正义，关心社会中下层，增加政府对NHS的投资，逐步取消内部市场机制。但改革并没有减轻人们对NHS的不满，从2002年开始，英国政府通过两种改革途径努力强化医疗领域的竞争压力，主要目的是解决医疗机制的效率问题。一、政府重组现有医疗机制的“内部市场”结构，使资金在市场内不直接流向医院，而是与病人及其必需的治疗费用密切相关。同时，英国政府正在筹建一个全新的支付系统，政府将根据医院治疗患者的数量来对医院提供相应的资金。二、政府与NHS之外的私人医疗机构合作，在资金上对其提供帮助，使民众获得更多平价的医疗服务。
　　一切从实际出发，社会情况发生变化，那么社会制度也应适时调整。NHS作为英国福利制度的核心之一，历届政府几乎都对其进行了改革,使其在困顿和嬗变中渐进地发展和完善。目前NHS改革仍在进行之中,让我们拭目以待。
　　参考文献