浅析完善贫困医疗保障的体系
一、引言
近年来，关于健康、疾病与贫困的关系逐渐引起人们的关注。目前，我国约7，000万名贫困人口，其中因病致贫、因病返贫的占42.4%，绝对数额接近30，00万。庞大的贫困人口规模及因病致贫、因病返贫群体与小康社会所要求的全体脱贫、小康生活水平还有差距，与健康中国2020战略目标还有差距。因病致贫现象在一些基层仍很突出，山西省大宁县贫困人口占到总人口的一半以上，有3.6万人。其中，因病、因残致贫的近1万人，占到贫困人数的28%。疾病无疑已成为部分居民致贫、返贫的首要原因。
二、因病致贫、因病返贫机理分析
本文试图从支出和收入两个角度说明因病致贫、因病返贫的作用机理。
（一）重大疾病医疗费用的作用机制。对因病致贫、因病返贫作用机制分析的起点始于疾病，由于生理因素（如遗传因素、性别、年龄）、个人因素（生活方式、健康习惯）、经济社会因素（收入、职业、医疗卫生保健资源享有状况）等的影响，一些个体可能罹患大病、重病。如，中国保监会《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中所列的重疾病：恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、冠状动脉搭桥手术、重大器官移植、终末期肾病等。由于重大疾病的复杂性，诊治重大疾病的花费即重大疾病医疗费用往往高昂，如恶性肿瘤治疗花费为12～50万元，急性心肌梗塞的平均花费为10～30万元，终末期肾病的治疗花费为10万元。2015年城市居民人均可支配收入为29，166元，重大疾病医疗费用远超出居民的可支配收入。虽然社会医疗保险制度可以对符合条件的医疗费用进行部分报销和补偿，但由于大额医疗费用动辄上十万甚至几十万元，为避免医疗保险基金的“有限集中”支付而设置的起付线、封顶线及报销比例，造成大病重病患者在医疗保险报销后自付医疗费用过高，当自付医疗费用超过家庭支付能力的时候，会使本来就有限的家庭收入的可支配度更小，可能会迫使家庭缩减其他方面的已经是最低需求的消费，变卖生产性财产、债台高筑，产生因病致贫或因病返贫。这种因大额医疗费用开支而致贫或返贫的，属于“开支型贫困”。
（二）因病收入丧失的作用机制。有些家庭，其处于劳动年龄的劳动者，因患重大疾病，无法工作而造成收入丧失。即使治愈，重大疾病对劳动者身体机能的损害非常大，劳动者在患大病重病后丧失了部分甚至全部劳动能力，而且后续的持续治疗、保健、护理将使劳动者无法再像患病前那样从事劳动；更严重情形下，一些重大疾病可能致残。有数据显示，因疾病致残占致残数一半以上，诸如类风湿关节炎、中风、糖尿病是内科常见易致残疾病。重大疾病致使身体机能下降、甚至致残，丧失劳动收入。此外，患大病重病的家庭，因家庭患病成员需要照料，为降低照料经济成本，往往由具有劳动能力的核心家庭成员对病患成员进行照料，这就限制了有劳动能力的家庭核心成员通过诸如外出打工去赚取收入、脱离贫困的可能性，进一步降低了家庭收入，致使家庭容易陷入贫困。一些常见病或多发小病，也能致使个体丧失劳动能力，如腰椎、颈椎疾病。据英国权威医学杂志《柳叶刀》公布的数据，腰痛和颈椎病在近20年中跻身最常见疾病名单。在所有国家中，腰痛位列导致残疾疾病的前十位。这种情况在我国农村也比较常见，由于长期从事繁重的体力劳动，一些农村居民患上腰椎间盘突出、颈椎疾病，虽不至于致残，但部分严重的患者因此而丧失劳动能力，无法继续从事劳动，丧失收入来源。这一现象在中国广大农村并非个案。无论疾病致使失能，抑或因家庭成员需要照料而使家庭有劳动能力的成员不能工作，均属“收入型贫困”。
三、完善贫困医疗保障体系，引入健康管理新理念
完善医疗保险和医疗救助制度，在医疗保险方面，进一步完善多层次的医疗保险体系，将大病医疗保险和基本医疗保险有效衔接，提升多层次医疗保险的补偿水平，进一步降低贫困群体的医疗负担。在医疗救助方面，一方面做好资助贫困群体参加新型农村合作医疗、城镇居民医疗保险，将贫困群体纳入基本医疗保险覆盖面内；另一方面提升医疗救助水平，2016年3月广州新医疗救助办法规定，每人每年医疗救助最高限额增加到35万元，这极大地提升了医疗救助能力和水平。提升贫困地区基层医疗服务供给方服务水平。一些贫困集中连片的地区，交通不便，基础医疗卫生资源贫乏，居民享受医疗服务的可及性较低。因此，应该通过专项转移支付、强化政府筹资职能；通过高层级医疗机构对基层医疗机构的人才支援与带动，培养基层医疗服务人才、提升基层医疗机构服务能力，同时提升贫困地区基层医疗服务人才的薪酬水平。
健康管理是阻断因病致贫的长效机制。我国应制定健康扶贫和健康脱贫保障机制的远期规划，并与健康管理的理念和实践有效融合。健康管理的内涵和形式多样，国外实践证明，健康管理有效地提升参与健康管理者的健康状况。在我国，社会医疗保险中健康管理实践已有一些体现，如对参保参合人员定期开展体检，将参保参合的慢性病治疗与基层卫生服务结合，引导就近就医。政府为贫困地区购买健康管理服务的实践已经产生了“社会收益”，据健康报报道，四川省泸州市叙永县通过实施全民免费体检、划分健康风险等级人群、制定相应个性化健康管理服务，提高了居民的健康意识，改善了居民生活习惯，提升了慢性病患者的正常劳动时间，有效保护了农村劳动力，为脱贫致富奠定“健康基础”。在试点经验的基础上可以考虑逐步推广覆盖更多的贫困患病群体。有研究发现，在一些经济发达地区如上海，通过家庭医生与贫困老年人签约健康管理服务，可以明显改善贫困老年人健康状况和健康水平，通过签约医生提供的健康管理服务，研究人员发现参与健康管理的贫困老年人，其高血压、糖尿病控制率得到明显改善，贫困老年人通过改变生活方式、进行健康检查等方式预防高血压和糖尿病，总体上，通过家庭医生的健康管理服务对贫困老年人的慢性病控制产生一定的积极效果，并且通过健康管理服务也提升了贫困老年人参与健康管理服务的依从性。因而，基于长期效果的考量，通过健康管理及相关服务，改善贫困人群的健康状况，从根本上降低疾病发生概率或疾病严重程度，从而降低家庭和社会的医疗费用负担，降低因病致贫、因病返贫的几率，最终实现健康脱贫。
作者：曹海涛