浅谈广西构建三位一体“大病医保”模式的法律
[论文摘要]随着“新医改”工作的不断推进，国家相继出台了一些文件、指导意见来敦促各个地方加快开展“大病医保”的建设工作。广西借着“新医改”的春风，将柳州、钦州两地作为“大病医保”的试点地区，开始了新一轮的尝试。政策起帆，法律护航，能否厘清新模式下各种法律关系、明确各方权利义务、建立起一系列完善的法律法规，也就成了新政是否能真正在广西落地开花、惠及百姓的关键之所在。
[论文关键词]“大病医保”；、“三位一体”；“权利义务”
一、“大病医保”制度概述
（一）“大病医保”释义
所谓“大病医保”，又称城乡居民大病保险，是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，可进一步放大保障效用，是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对基本医疗保障的有益补充。从六部委下发的《指导意见》中对于“大病医保”的定义我们可以看出，这项医保政策是当前施行的城镇居民医疗保险和新农合制度的延伸，主要为了解决参保人在面临大病大灾的时候导致的“因病致贫、因病返贫”的问题。
（二）“大病医保”制度实施的必要性分析
近年来，我国已经形成了以城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和“新农合”为核心的广覆盖、多层次的基本医疗保险体系，在保障人民生活水平、维护社会稳步发展方面起到了难以估量的作用。然而，目前这些医疗保险制度的保障水平还比较低，人民群众对大病医疗费用负担重反映仍较强烈。调查显示，目前大病患者占农村总人口的7.6‰，中部地区略高于全国平均值，而经济欠发达的西部地区由于农村人口基数较大的原因，大病患者略低于全国平均水平。西部地区大病患者年均累计住院天数为50天，低于全国平均水平。大病患者年均医疗费用为38178元，比全国平均数高出3789元。2009 年，中国农村居民人均纯收入仅为5176.9元，只占大病医疗支出的25%。对于部分大病支出为10万元以上的农户而言，新农合平均报销不到30%的比例更是杯水车薪。因此，“大病医保”政策的适时出台，为保障民生、维护社会稳定健康发展起到了重要的作用。
二、我国“大病医保”实施现状分析
（一）六部委出台《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（以下简称《指导意见》）
2012年8月，国家发改委、卫生部、财政部、人力资源与社会保障部、民政部、保监会联合下发了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，对开展“大病医保”工作的基本原则、筹资机制、保障内容、承办方式等内容进行了详细的规定，并对相关工作的开展提出了四点要求。其实，在《指导意见》出台之前，很多地市已经开始了“大病医保”模式的试点工作，并且取得了很好的效果，在很大程度上解决了当地一些市民“看不起病、住不起院”的难题。但是，在宏观层面上来看，本次《指导意见》的出台依旧意义非凡，它标志着“大病医保”制度将作为我国基本医疗保险的一个重要组成部分，在未来的一两年内，全国范围内将全面出台本《指导意见》的实施细则，将这项保障民生的大工程惠及到每一个人身上。
从本次出台《指导意见》的内容上来看，无论是在保障范围和保障水平方面，还是在筹资标准方面，都赋予了地方政府很大的自由度。这主要是考虑到了每个地区经济发展、地域特点、人文特征等方便的不同，使得地方政府在制定相应实施细则的时候，可以因地制宜的对规章制度进行设计。但如果从实施“大病医保”的核心来看，商业保险机构承办的模式，成为了唯一的选择。《指导意见》对商业保险机构的资质进行了严格的规定，并要求符合条件的商业保险机构要参与相关的招投标，中标后要以保险合同的方式来承办“大病保险”，并在此过程中承担风险，自负盈亏。
（二）各试点地区“大病医保”成功模式简介
早在2001年的时候，一些地方就开始试点“大病医保”的医疗保险模式，并取得了令人欣喜的成绩，从最早的“江阴模式”，到“洛阳模式”、“湛江模式”、“楚雄模式”、“襄樊模式”，再到最近的“玉溪模式”和“太仓模式”，都体现了各地各级政府对于保障民生的重视和对于制度创新的智慧。下面，我们就对较为知名的“湛江模式”和“太仓模式”进行简要分析。
1.湛江模式
所谓湛江模式，就是指湛江市政府部门与中国人寿保险公司达成协议，将湛江市居民、职工和公务员个人医保缴费部分的15%（分为20元和50元两档），向其购买大额补充险。
从地理位置上来看，湛江地处经济欠发达区域，人口总数800万左右，从2007年运行至今，其总结出了“城乡一体、市级统筹、商保参与、诊疗规范、大病救助”的一系列成功经验，对其他地区开展“大病医保”的试点起到了良好的引导和借鉴作用。
2.太仓模式
太仓模式还是指在江苏省太仓市，按照城乡居民20元、职工50元的标准，从基本的医保几斤重切出少部分，由政府出面与人保健康达成协议，委托其经办，对个人自付医疗费用超过1万元的参保人员提供上不封顶的累进比例补偿，职工和城乡居民享受同样保障待遇。
3.两种成功模式带来的启示
可以说，“湛江模式”和“太仓模式”都是将商业保险机构引入“大病医保”制度中来的成功范例。两个地区经济发展水平不一，因此也采取了不同的筹资渠道，但对商业保险机构都保持了“保本微利”的原则，以太仓为例，其社保部门仅允许保险公司将将成本控制在4.5%左右，收益不能超过5%。这就在很大程度上保证了商业保险公司有充足的资金用在参保人身上。
三、广西开展“大病医保”现状研究
（一）广西施行“大病医保”背景分析
2009年，广西壮族自治区制定了三年医改目标，截止到2011年，已确定的23个量化指标当中，已经有20项指标提前完成，3项达到了预期进度，广西基本医保制度的框架已经初步形成。新农合、城镇居民基本医疗保险和职工基本医疗保险的参保率均维持在了96%以上，在所有政府设立的基层医疗卫生机构中，基本药物制度已经全面实施，并开始向村卫生室延伸。
广西之所以在短时间内取得如此丰硕的成果，与政府的大力支持是分不开的。2011年，广西率先对医改办主任进行了正厅级配备，通过绩效工资、补偿措施、基本药物收支核定等制度，加强了医疗卫生队伍的建设和管理；创新实施了“定编定岗不定人”的用人新机制，提高了各个医疗人员的工作积极性与责任心；在财政投入方面，广西2009年—2011年医疗卫生支出504.7亿元，超出计划投入100亿元，连续两年的投入增浮达到了41%以上。可以说，当前的广西基本医疗保险制度建设，已经进入了一个广覆盖、多层次、高效率的良性循环阶段，这也为深入贯彻实施我国“大病医保”新方针打下了坚实的基础。
（二）广西“大病医保”制度执行情况
为了更好地实施六部委下发的《指导意见》，将“大病医保”工作因地制宜的落到实处，2012年12月，广西壮族自治区发展与改革委员会、卫生厅、财政厅、人力资源与社会保障厅、民政厅、保监局联合出台了《关于开展城乡居民大病保险试点工作的实施方案》（以下简称《方案》），按照计划，广西将于2013年起在柳州、钦州两市开展“大病医保”试点工作，原则上施行成熟一处、增加一处的方式，将“大病医保”制度在广西全区内普及开来。
通过对该《方案》的分析，笔者总结了以下几点特征：
1.三方承担保险风险原则
在《方案》中，将“大病医保”可能带来的风险交由政府、个人和商业保险机构三方进行承担。个人对风险的承担体现在所缴纳的一定保险费用和医疗费用上，政府也会在一定条件下承担部分医疗费用，而对商业保险公司来说，其承担的风险一部分来源于医疗费用，另一部分则是对其“保本微利”的要求。这也就可以通过政府的监管，保证商业保险公司对于参保人利益的维护力度。
2.五大因素核定筹资标准
对于“大病医保”中保险资金的筹资标准，《方案》中也进行了详细的规定。在充分考虑到当地经济发展水平这一核心因素的前提下，还要结合当地的医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用情况、基本医疗保险补偿水平、大病保险保障水平共5个方面，来最终核定当地开展“大病医保”工作的筹资标准。广西经济在近年来快速发展，取得了令人瞩目的成绩，但另一方面，区域间差距也在不断拉大。省会与其他城市之间、城市与乡镇之间的经济差距十分明显，这也就客观上要求政府在制定“大病医保”筹资标准的时候，不能“一刀切”，要根据当地方方面面的具体发展情况，制定真正切实可行的执行方案。
3.补偿采取分段报销机制
在《方案》中，对“大病医保”的起付线提出了不高于1.5万的标准，并明确指出，由于相关工作处于试运行阶段，这还属于一个相对较高的标准，会在以后的工作进入稳定后予以相应下调。而对于大家普遍关注的补偿问题，则采取分段报销机制。所谓分段报销，就是对经基本医疗保险报销后、扣除起付线后的个人自付医疗费用，根据上年度城乡居民收入水平合理分段，医疗费用越高，支付比例越高。而对于分段报销比例的具体标准，则交由各个试点的市具体制定。但全市城镇居民医保、新农合一个年度合计的实际支付比例均不低于53%。
四、广西三位一体“大病医保”模式中法律问题研究
（一）何为三位一体模式
所谓三位一体模式，就是指政府、参保人、商业保险机构三方相互协作、相互制约、相互监督的一种“大病医保”实施模式，也是目前较为成熟的模式。其中，参保人是核心，要将所有工作的出发点和落脚点都放在保障参保人健康权益的基础之上；政府是关键，在整个过程中要起到引导、监督、协调的作用；商业保险机构是基础，负责整个“大病医保”中各项工作的开展。三者各司其责，风险共担，缺一不可。
（二）厘清三方之间存在的法律关系
政府、参保人、商业保险机构虽然共同参与整个“大病医保”工作之中，但从法律的角度来看，之间构成的法律关系却各不相同。首先是政府与商业保险机构之间，无论从六部委的《指导意见》来看，还是从广西出台的《方案》分析，都要求政府要对“大病医保”项目进行招投标，严格限制商业保险机构的资质验证。从招投标行为性质上看，属于要约和承诺，因此一旦商业保险机构中标，就与政府达成一份招投标合同，双方之间建立起基于合同的债权法律关系；其次是参保人与商业保险机构之间，根据六部委的《指导意见》精神，要求商业保险机构在中标后，以保险合同的方式来承办“大病医保”项目，承担相应的风险，自负盈亏。由此可见，在参保人与商业保险机构之间成立的，是基于保险合同的债权法律关系。认清了他们之间法律关系的性质及区别，也为我们确定各自的权利义务范围提供了依据。
（三）明确三方的权利与义务
在三位一体模式下，政府、参保人和商业保险机构都有着自己的定位和职能，只有在各方的权利义务都明确清晰的条件下，才有可能形成一个合力，真正推进“大病医保”工作向前开展。
首先对于政府来说，是整个项目的引导者与协调者，在前期要制定大病保险的筹资标准、报销范围、最低补偿比例、以及就医、结算管理等基本政策要求，并通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构。在保险合同签订之后，对商业保险机构的运作予以监督和管理；其次对于商业保险机构而言，其享有最大的权利就是获得相应的利润，但此利润并非完全按照市场经济轨迹进行分配，至少在“大病医保”工作开展的前期，要坚持保本微利的原则，首要保证参保人的补偿足额支付。在履行保险合同的过程中，要切实加强管理，控制风险，降低管理成本，提升服务效率，加快结算速度，依规及时、合理向医疗机构支付医疗费用；最后是“大病医保”的参保人，其需要做的就是每月缴纳一定数额的保险费用，在自己遇到大病花费了大量医疗费用的时候，可以从保险公司得到相应的补偿。
（四）建立完善相关规章制度
“大病医保”工作是一项规模庞大、涉及人数众多、资金总量巨大的项目，通过分析其他地方的成功经验，笔者认为广西需要建立起一整套的规章制度，来保障每项工作都可以落到实处。其中，商业保险机构的
资格审查制度、招投标工作管理办法、筹措资金的标准核定制度、社保专项资金管理制度、医疗机构和医疗费用管控制度、社保信息定期公开制度等构成了整个“大病医保”制度体系的框架，要充分考虑到广西不同地区开展工作的特殊情况，对每项制度予以细化，将相应的审查、监督、管理、处罚责任落实到具体的单位和部门，真正为“大病医保”这一民生种子在广西生根发芽提供一片肥沃的制度土壤。