浅谈中国医学伦理学与生命伦理学发展研究之一
我国医学伦理学和生命伦理学研究30年来，取得 了重大的成果。人们难以忘怀，当改革开放之曲奏响之 初，我国一批来自于哲学、历史学、医学界的研究者就开 始了这一领域的拓荒，1979年广州医学辩证法讲习会的 召开，1981年上海全国第一次医学伦理道德学术讨论会 的举行，开研究之先河。五个专业学会^的成立《中国 医学伦理学》等相关专业期刊的创办，数万篇论文的发 表，数百部专著的出版，数十个研究机构的成立，正把学 科研究的繁荣景象呈现在人们面前。昔日艰辛奋斗的 前辈，今日巳硕果累累，青史留痕，名彪史册。过去风华 正茂的青年，今天巳成为学科栋梁，担当大任、继写新 章。所以，在庆祝中国医学伦理学与生命伦理学研究30 周年活动中设立终身成就奖、学科突出贡献奖、学科建 设奖《中国医学伦理学》杂志卓越贡献奖、优秀著作奖、 优秀论文奖，对这30年艰辛奋斗的学者及成果进行表 彰，这一活动举行之后，各方普遍反映颇佳。
医学伦理学、生命伦理学何以有如此强大的吸引 力和生命力？竟能得到如此众多学者的青睐和如此迅 速的发展？在筹备庆祝中国医学伦理学与生命伦理学 研究30周年活动的两年间，笔者系统翻阅、学习了我 国医学伦理学的有关文献资料和标志性著作。众多的 观点、事实使我们萌发了 一个认识：医学伦理学、生命 伦理学在卫生事业中居于基础性和战略性地位。吴孟 超院士在给庆祝中国医学伦理学与生命伦理学研究 30周年大会暨中国生命伦理学发展研讨会的贺信中 说“医学伦理学与生命伦理学在医疗卫生事业和人民 健康事业中居于基础性、战略性的地位，它事关我国医 疗卫生事业全局。[1]吴院士的这一论断，更加明确、坚 定了我们的这一认识。
1 医学的使命与目标：医学伦理学、生命伦理学在医 疗卫生事业中基础性与战略性地位的本体之源
医学的使命是维护生命、支持生命、促进生命健康。医学的本体是人的生命。人的生命是医学得以存 在的最终依据，人类不断提高生命质量的需要是促进 医学发展的不竭动力，人的生命存在状态显现了医学 发展水平，为人的生命服务是医学的终极目的。作为 医学的本体，人的生命的意义具有至高无上性和无条 件性。医学实践，即与疾病和疫情抗衡与斗争的生命 实践，其直接目标是服从和服务于人的生命健康和生 命需求。虽然医学发展经历了古代原始巫术、近代生 物医学和现代社会医学多重范式的转换与变革，但是 医学服务于生命的初衷与本质并没有变。医学的精髓 是对人的生命本体的同情、尊重、仁爱与体恤，是对人 的生命健康的维护，是对人各种生命需求的满足，它服 务于人的躯体和心理，服务于人从出生到临终的生命 全过程，甚至服务于人从生前到身后的“超生命全程”。 对生命的敬爱与呵护是医学的全部。生命之托，重于 泰山。正是与人的生命息息相关，才使得医学实践不 同于一般的生产实践。
医学实践是一种德性实践。医学的德性，是医学 的本质之一，从历史上看，我国传统中医思想明确提出 “医乃仁术“普救含灵”。现存最早的中医文献著作 《黄帝内经》即言“告之以其败，语之以其善，导之以 其所便，开之以其所苦。虽有无道之人，恶有不听者 乎?’《内经•灵枢》）阐释了医者对病人应满怀同情 与仁爱之心，尊重与珍爱病人的生命。晋代医师杨泉 之作《医论》更是对从医者提出了明确的道德要求， “夫医者，非仁爱之士不可托也;非聪明答理不能任也； 非廉洁淳良不可信也”。古代中医广泛渗透着博施济 众、普同一等的伦理思想。唐代孙思邈在《千金方•大 医精诚》中要求医生，“若有疾厄来求救者，不得问其贵 贱贫富，长幼妍媸，怨亲善友，华夷愚智，普同一等，皆 如至亲之想。”明代陈实功在《医家五戒十要》第一戒 中即指出“凡病家大小贫富人等，请观者便可往之，勿 得迟延厌弃，欲往而不往，平为平易。”古代西方医学亦 同样蕴涵着善意的本源和德性的要求。希波克拉底时 代的开业医生要遵守一定的职业戒律，《希波克拉底誓 言》指出，‘我之唯一目的，为病家谋幸福，并检点吾身， 不做各种害人及恶劣行为，尤不做诱奸之事……我认 为应守秘密者，我愿保守秘密。”近代，医学虽以科学的 姿态呈现在人们面前，但它不仅仅是一门科学。医疗 实践必须以生物医学为其坚实的基础，这是医学的科 学属性;然而，医学的对象不是孤立的生物个体而是具 有社会属性的人，这是医学的人文伦理本质。美国著 名的医学教科书《西氏内科学》将现代医学定义为： “医学是一门需要博学的人道职业。医学“致力于借 助任何有效的方法实现预防和治疗疾病的目的，并隐 含地为人们的幸福承担义务。”[2]诚如杜治政前辈所 说，医学的道德性，是医学固有的，是医学内在的，是医学的本性。[3]医学的道德本性决定了医学伦理学、生命伦理学 在医疗卫生事业中具有基础性地位。然而医学目的的 不断深化与发展，也向医学伦理学、生命伦理学提出了 不断转变伦理思想的以适应医学发展和社会发展的要 求。在传统的以“治愈疾病’、“阻止死亡，，为目的的观 念下，医疗资源被大量用于消灭疾病、征服死亡；然而 却造成了严重的资源浪费和分配不公，且大多数人未 能得到基本的医疗保障。1992年由丹尼尔•拉汉领导 的哈斯廷斯中心正式提出了重新考虑医学目的的命 题。经过研究和多次国际会议，1996年，由14国参与 拟定的《医学的目的:确定新的优先战略》报告，提出了 现代医学的四个目的：预防疾病和损伤，促进和维持健 康;解除由疾病引起的疼痛和疾苦；照料和治愈有病 者，照料那些不能治愈者;避免早死，追求安详死亡。[4] 现代医学的目的有效地遏制了医疗资源的浪费，实现 医学发展的可持续性和医疗的可及性。同时，也推动 着医学伦理核心思想由追逐生命延伸转变为实现医疗 的公平与公正。
2 医疗卫生事业公益性：医学伦理学、生命伦理学在 医疗卫生事业中基础性与战略性地位的社会之基
“公益”（Public Welfare)是一个西方舶来词汇，它 相对于“一个人之私利、私益而言”，社会公众追求公共 利益（卫生、救济等福利事业）的活动和共同善的向 往。[5]公益性着眼于社会公众的共同利益，旨在满足社 会的整体利益和价值需求，是以人类幸福为终极价值 目标的价值体系与行为机制。公益性是社会公共事业 的核心价值。医疗卫生事业同教育、环保一样同属于 社会公益性事业。这是因为：健康权是人的基本权利， 健康需求是人的基本需求。健康，尤其是群体健康直 接关涉到社会的安定与发展。医疗卫生事业不单是对 单个人的医疗服务和医疗保障，是个体的生命遭遇和 生命救赎，更是一种全民性和社会性的生命救助和医 疗实践活动，全民性和社会性是医疗卫生事业的基本 特性。医疗卫生事业作为公益性事业，其目的不是为 了谋求利益、获得利润，而是为了造福于他人、社会乃 至整个人类，是从生物、心理、社会等多方面满足人类 需求，为人类社会生存和发展创造各种条件，不断提高 人民的健康水平。因此，对医疗卫生事业的评价，并不 是看其所能产生的经济利润与经济价值，而是看它对 人与社会的发展所具有的价值，看它在预防与治疗疾 病和提高人民的健康素质方面的价值。医疗卫生事业 特有的公益性质决定了维护和实现医疗活动的公平公 正，应当始终作为贯穿我国卫生事业改革与发展全过 程的基本伦理价值取向。然而，在现实的医疗实践活动中，却存在着公益性 缺位或公益性式微的严重现象。特别是现代性背景下 经济主义的膨胀，M医疗卫生事业的盈利性逐步取代 了公益性。这种盈利性其深层根源是医学资本的主体 化。7]所谓资本主体化，就是指医疗服务以追求资本为 目的，将利润当作主体目标来追求。医学资本的主体 化运作把医学引人了歧途，给医学发展带来了众多消 极影响。其最直接的表现就是医疗资源的分配不公和 过度医疗。资本的趋利本性，使得一些富裕阶层和特 权阶层能够享受到优越的健康保健服务，而一些贫困 人群却无钱医治普通的疾病。另外，医学资本的主体 化动作，还导致了欺诈性医疗不道德行为，对基本医疗 和初级保健的挤压，对预防与公共卫生的忽视，对高额 医疗费用的催化等。
回归公益性是当今医疗卫生事业的价值呼唤，是 医学伦理学不容推辞的道德责任。公益性的核心价值 是实现医疗卫生事业的公平与公正。卫生事业的公平 与公正主要是指卫生资源在不同地区、不同人群中分 配的合理化以及人们享受基本服务方面的合理性。 1998年，在阿拉木图召开的“面向21世纪的初级卫生 保健”会议即强调指出：卫生健康应保证增强公平性等 “人人健康”的价值观。实现这一价值观念就必须按照 医学伦理原则去制定和实施卫生政策、分配卫生资源 与规划区域卫生，使人人享有法律承认的卫生保健的 权利，并且按照社会公平原则去实现这个权利。医学 伦理在这里起着价值选择、促进社会公正与合理的作 用。
3 国内外医改的成败得失：医学伦理学、生命伦理学 在医疗卫生事业中基础性与战略性地位的实践之维
20世纪80年代，我国由计划经济向市场经济转化 的过程中，原有的计划经济时代的医疗卫生体系失去 了其制度基础，市场机制逐步被引人医疗卫生行业。 随着经济利益诱导作用的不断强化，盈利越来越成为 医疗机构和医务人员的主动追求，医疗机构逐渐转变 为以利润为导向的市场主体。8]在市场机制主导下， “看病难“看病贵’、“高消耗’、“低医保”等一系列医 疗问题相继涌现，使我国卫生事业的绩效下降，最终导 致了 “非典”这样的卫生危机。[9]表明了我国以市场为 主导的医疗卫生体制改革的不成功。2009年3月《关 于深化医药卫生体制改革的意见》（以下简称《意见》） 和《2009 -2011年深化医药卫生体制改革实施方案》 的正式出台，体现了公平正义的伦理价值观。实施短 短几年来，取得了举世瞩目的成绩。
自20世纪30年代的经济大危机以来，美国医疗 的高费用低效率使美国卫生服务与医疗保障体制的改 革开始成为了美国社会长盛不衰的热门话题，每年人 一 16 一 均7000美元的高额医疗卫生费用并没有使美国成为 世界上健康指标最高的国家。据联合国的有关数据， 日本人人均寿命大约83岁，居世界第一位，而美国人 均寿命78.3岁，居第36位。而当其他国家在婴儿死 亡率方面不断提高国际排名时，美国在这方面的排名 却在下降，婴儿死亡率最低的是新加坡，日本、瑞典、挪 威等国家，这些国家的婴儿死亡率都低于千分之3. 5， 仅是美国的一半。
究其原因，是因为美国没有建立公平可及的由国 家主导的国家医疗保障体系，而是通过由市场主导的 商业保险来解决居民的医疗需求。
面对医改的成败得失我们必须从伦理的角度提供 辩护，只有这样才能冲破医改的重重障碍，真正实现医 疗卫生事业的公益性回归。美国医改充分体现了社会 制度弊端对于医疗卫生事业发展的迟滞，市场崇拜和 有限政府是美国深人肌髓的意识和传统。[10]而过去二 十多年来的我国医疗改革，总体设计从一开始便定位 为经济体制问题，缺少道德坚守和伦理辩护。殊不知， “单纯的利润动机同社会经济的总体效益，同社会价值 是有冲突的；同人道主义是有冲突的；同文艺复兴以来 的人文传统，同中国几千年追求公平的传统，同社会主 义的核心价值是冲突的；同共同富裕的目标是冲突 的。” “一个社会需要追求的不应当是如何让利润动机 凌驾于所有社会价值和社会目标之上，而是如何让利 润冲动在符合社会价值和社会选择的框架中运 作。” [11]国内外医改的得失成败告诉我们：在医改过程 中，医学伦理不但不可缺席，而且其基本原则也是医改 的指导原则之一；否则就无法保证医改价值取向的正 确性，致使问题丛生、事倍功半。医疗卫生事业本身包 含的伦理道德属性也决定未来改革的方向和目标不能 违背人道主义和伦理精神而丧失公益性、丢掉公平 性。[12]
4“德源资产” “道德资本”医学伦理学、生命伦理 学在医疗卫生事业中基础性与战略性地位的现实之需
随着社会主义市场经济的不断发展成熟，道德因 素在经济发展中的作用日益显现。道德作为资产或资 本范畴，正逐步受到学者们的关注与重视。
早在1998年，李恩昌在医学伦理学研究中就提出 了 “德源资产”的概念，指出“医德医风对于医疗单位 和医务人员来说，绝不再是空洞的口号和说教，而是能 增强其活力和竞争力，给其以实际收益的实实在在的 无形资产。如果要给这种无形资产一个概念的话，是 否可把其称为‘德源资产’ ？’ [13]德源资产是一种无形 资产，它是建立在经济基础上的意识形态。14]2000年，王小锡将道德作为资本提出，道德资本是 指“道德投人生产并增进社会财富的能力，是能带来 利润和效益的道德理念及其行为，’[15]; “是投人经济运 行过程，以传统习俗、内心信念、社会舆论为主要手段， 能够有助于带来剩余价值或创新价值，从而实现经济 物品保值增殖的一切伦理价值符号。道德资本是一种 投人经济过程中促使经济物品保值、增殖的特殊生产要素。”[16]道德作为一种资产或资本，并没有亵渎道德 的高尚境界和完美形态，而是充分体现和回应了道德 的社会价值属性。它回答了伦理学存在的现实价值与 意义，即“不关注现实问题，不讲求道德的经济社会效 应，伦理学就失却了存在的理由，伦理学家也就没有必 要去做研究了。”[17]在知识经济时代，人们巳经清醒地 认识到德源资产与道德资本对于社会生产力的发展有 着积极的推动和促进作用。
医学伦理学作为“德源资产”或“道德资本”，是医 疗卫生事业不容忽视的资产来源和资本结构，对于推 动和促进医疗卫生事业的发展具有重要的基础性和战 略性地位。医学伦理学作为德源资产和道德资本，其 表达形式是复杂的和多元的，除了传统的医德医风外， 还包括和谐的医患关系、有效的医际沟通、规范的伦理 原则、正确的价值判断、合理的伦理选择等。今天我们 积极致力于建设伦理委员会，进行伦理审查与伦理监 督，规范医疗科研行为，也是德源资产和道德资本的另 一种表达方式。它确保了医疗产品和医学科研的质量 与效益。医学伦理学作为一种资产，它能够使医疗单 位的物质资产和技术生产增值，使医务人员自身价值 获得增值，提升其感染力和亲和力；而作为一种资本， 它能够实现医学服务的保值与增值，确保医疗卫生事 业的可持续性。德源资产和道德资本之所以可行，是 因为它符合医疗卫生事业的逻辑起点一公益性，18] 没有向善的价值导向和价值目的，医疗卫生事业就缺 失了其道德根基，演化为一般的商品生产和商品交换。
著名经济学家厉以宁也说‘效率实际上有两个基 础，一个物质技术基础，一个是道德基础。”他进一步 说:对于管理者来说，这种区分的意义在哪里？常规效 率是物质技术基础提供的，超常规效率来自效率的道 德基础。19]以上论述足以证明，医学伦理学、生命伦理学在医 疗卫生事业中居于基础性、战略性地位，医学伦理学和 生命伦理学学科是医学和医疗卫生事业学科中的基础 性、全局性学科。