内镜黏膜下剥离术治疗上消化道黏膜病变及黏膜

　【摘要】 目的 了解上消化道黏膜病变的分布， 评价内镜黏膜下剥离术（ESD）治疗上消化道黏膜病变及黏膜下肿物的安全性及疗效；评价超声内镜（EUS）和CO2灌注系统在ESD中的价值。方法 166例上消化道黏膜病变及黏膜下肿物患者行ESD， 统计一次性病灶完整切除率， 观察术中穿孔及术后出血、食管狭窄的发生情况， 通过随访评价病灶组织学治愈率。结果 166例病例中， 食管28例（占16.9%）， 贲门5例（占3.0%）；胃底19例（占11.4%）， 胃体17例（占10.2%）， 胃角14例（占8.4%）， 胃窦部83例（占50.0%）。术中穿孔4例（占2.4%）， 术中出血2例（占1.2%）， 发生延迟后出血1例（占0.6%）， 一次性完整切除标本145例（占87.3%）， 病灶组织学治愈率86.1%（143例）。结论 ESD治疗上消化道黏膜病变及黏膜下肿物有较好的疗效和安全性。EUS能够为上消化道病变的临床治疗提供依据；在上消化道黏膜病变及黏膜下肿物ESD中， CO2气体灌注系统可减少临床症状及术中、术后并发症。
　　【关键词】 内镜黏膜下剥离术 ；超声内镜；二氧化碳气体灌注系统
　　Clinical research of endoscopic submucosal dissection in the treatment of upper gastrointestinal mucosa lesions and submucosal neoplasm FENG Hong-jun， FU Yu-jun， NIU Sheng-li， et al. Department of Gastroenterology， Pingdingshan First People’s Hospital， Pingdingshan 467000， China
　　【Abstract】 Objective To research the distribution of upper gastrointestinal lesions. To evaluate the safety and effect of endoscopic submucosal dissection （ESD） in the treatment of upper gastrointestinal mucosa lesions and submucosal neoplasm. To evaluate the value of Endoscopic ultrasonography （EUS） and CO2 insufflations in endoscopic submucosal dissection （ESD）. Methods The complete lesion resection rate of 166 cases with the complete lesion resection rate was summarized. The intraoperative perforation and postoperative esophageal stenosis and delayed hemorrhage were observed. The patients were followed up for evaluation of the histological cure rate. Results Among the 166 cases， there were 28 cases of esophagus （16.9%）， 5 cases of cardia （3.0%）， 19 cases of fundus of stomach （11.4%）， 17 cases of gastric body （10.2%）， 14 cases of the angle of stomach （8.4%） and 83 cases of the antrum of stomach （50.0%）. There were 4 cases of intraoperative perforation （2.4%）， 2 cases of intraoperative bleeding （1.2%）， 1 case of delayed bleeding （0.6%） and 145 cases of disposable complete resection （87.3%）. Histological cure rate was 86.1% （143 cases）. Conclusion ESD is an effective and safety treatment of upper gastrointestinal mucosa lesions and submucosal neoplasm. EUS can provide evidence for the clinical treatment of upper gastrointestinal lesions. CO2 insufflations can reduce clinical symptoms， intraoperative and postoperative complications in ESD of upper gastrointestinal mucosa lesions and submucosal neoplasm.
　　【Key words】 Endoscopic submucosal dissection； Endoscopic ultrasonography； CO2 insufflations
　　随内镜技术的不断发展， 内镜黏膜下剥离术（ESD）治疗消化道黏膜早期病变及黏膜下肿物损伤小， 治疗费用低廉， 风险相对较小， 并可获得完整的病理诊断资料， 逐渐被愈来愈多的医生采用和患者接受， 并取得了良好疗效。
　1 资料与方法
　　1. 1 一般资料 本院2010年3月～2012年12月期间内镜黏膜下治疗的166例住院患者， 其中男102例， 女64例。年龄26～56岁， 平均年龄（50±6）岁， 所有患者经胃镜及超声内镜诊断病变的位置、来源及累及层次。所有纳入研究患者， 病变直径不超过3 cm， 患者术前签署治疗同意书， 告知手术风险和其可能获得的益处。
　　1. 2 方法
　　1. 2. 1 器械 Olymps GIFQ-260J胃镜及相关附件， 包括NM-4L-1注射针、KD-10Q-1针型刀、FD-1U-1热活检钳、HX-610-135钛夹及CO2气体灌注系统， 高频电切装置（E-RBE ICC-200）， EU-M30内镜超声系统， 氩离子凝固器（APC300）， ESD治疗过程中镜头端附加透明帽。
　　1. 2. 2 方法 患者术前禁食10 h以上， 术前给予静脉推注盐酸派替丁50 mg、654～25 mg、安定10 mg， 用针型刀或氩气刀在病灶黏膜外缘5 mm进行标记， 以5 ml靛胭脂、1 ml肾上腺素和100 ml生理盐水混合配成溶液。在病灶黏膜外缘标记点外侧多点黏膜下注射， 每点约2 ml， 使黏膜层与肌层分离， 病灶抬举。钩形电刀在病灶下缘切开一点， 钩形电刀或者IT刀沿病灶边缘标记点外缘切开黏膜， 并逐步剥离黏膜。剥离过程中反复进行黏膜下注射， 以保持黏膜层与肌层的分离， 随时电凝止血保持视野清晰。病灶剥离后创面用氩气刀或热活检钳烧灼处理， 必要时金属夹夹闭创面。对于操作困难、多点病灶或者有残留的病灶根据需要采用透明帽辅助分片行内镜下黏膜切除术（EMR）。病变组织用formalin液固定送病理检查。
　　1. 3 评价指标 ①一次性病灶完整切除率：病灶分块切除或黏膜分片切除者不计入在内。②组织学完全切除率：病变组织切除， 病灶基底和边缘均无病灶残留作为统计标准。③并发症：包括术中出血、穿孔， 并出现气胸、气腹， 纵隔气肿或者皮下气肿；术后延迟性出血；术后食道狭窄， 出现进行性吞咽困难， 内镜检查提示食道狭窄。
　　2 结果
　　2. 1 病变部位 食管28例， 贲门5例；胃底19例， 胃体17例， 胃角14例， 胃窦83例， 各个部位肿物分类见表1。其中胃窦部肿物占50.0%， 息肉和移位胰腺主要出现在胃窦部（分别占16.3%和18.7%）， 食管黏膜下肿物常见于平滑肌瘤15例（占53.6%）。一次性病灶完整切除标本145例（占87.3%）， 组织学完全切除率 89.8%（149例）。术后一般第 3天开始进少量流质饮食， 并给予质子泵抑制剂和黏膜保护剂应用。
　　2. 2 术中及术后并发症情况 有4例出现了穿孔（占2.4%）其中穿孔部位：食管1例， 胃底2例， 胃体1例， 穿孔后均用钛夹夹闭创面， 术后给予禁食及补液治疗， 并给予质子泵抑制剂应用， 必要时应用抗菌药物。其中1例患者出现了低热， 3 d后恢复正常。1例食管穿孔后出现颈部皮下气肿， 并很快吸收；胃部穿孔3例术后立位腹平片示膈下少量游离气体， 未出现明显气腹、气胸。因应用二氧化碳灌注， 4例穿孔患者术后恢复较快， 未出现胸闷、呼吸困难等其他并发症。术中出血2例， 均在胃体部， 均用热活检钳止血， 并用钛夹夹闭创面。1例出现延迟后出血。
　　2. 3 随访情况 根据患者所留电话， 术后6个月及12个月通知复查胃镜， 166例患者中， 6个月后， 有23例由于各种原因失访， 有143例复查胃镜， 未发现食道狭窄及病变部位异常病变形成；12个月后， 有35例失访， 共有108例再次复查胃镜， 未发现食道狭窄及病变部位异常病变形成。
　　3 讨论
　　EMR被应用于早期的黏膜病变。其优势在于操作简单、手术时间短、创伤小。不足在于切除病灶的范围及深度有限， 难以完整切除直径超过3 cm的病变以及黏膜下病变， 尽管采用分片切除的方法可扩大切除范围， 但病灶残留、术后复发风险增加[1]。
　　ESD的优势在于对较大的病灶能实现整块切除。对多发病变、病变直径≥3 cm及黏膜下肿物可以一次性切除， 避免或减少EMR分块切除带来的残留和复发。黏膜下注射可以将病灶抬起并与肌层分离， 有利于完整切除病灶， 减少出血和穿孔等并发症的发生。通常黏膜下注射液为靛胭脂、肾上腺素及生理盐水混合溶液， 配制简单、成本低廉， 但注射后维持时间短， 视野暴露不充分， 需反复注射， 从而延长手术时间， 易损伤周围血管而引起出血， 甚至穿孔。透明质酸钠具有限制水分及其他细胞外物质扩散作用， 有很高的黏弹性和渗透压， 而甘油果糖是高渗透剂， 黏膜下注射液加入甘油果糖和透明质酸钠， 可延长其在黏膜下扩散的时间， 使黏膜层与肌层充分分离， 有利于ESD的顺利实施， 从而减少出血和穿孔的发生， 保证了标本的一次性完整切除[2]。
　　随着内镜技术快速发展， EUS可以通过内镜观察病灶的形态变化， 准确定位并进行实时超声扫描以获得管道层次的组织学特征及周围临近脏器、血管的超声图像。超声内镜越来越被广泛应用于临床诊断。由于EUS可清晰地显示消化道壁的5层结构及壁外情况， 因此EUS可以比较容易地确定病变部位， 显示病变的大小、形态、位置、内部回声、边界、起源以及病灶与周围血管关系等信息， 对黏膜下病变诊断和指导治疗有重要报道相似。术中出血2例（占1.2%）， 发生迟发性出血1例（占0.6%）， 发生术中出血、穿孔与术后出血的危险因素与病变的部位、面积和病灶的深度以及切除深度、面积、视野暴露程度、有无充分止血有关， 也与病灶周围血管情况和患者的血压、肝功能、凝血功能等一些因素有关。因此， 严格掌握ESD的适应证， 进行个体化治疗， 有利于降低出血及穿孔等并发症的发生， 同时控制血压， 改善凝血功能有助于减少迟发性出血的发生。
　通常应用空气作为充气媒介进行胃镜检查， ESD治疗时， 穿孔是术中最严重的并发症之一， 术中发现穿孔， 及时通过钛夹夹闭， 术后禁食、抗生素应用等， 一般可避免外科修补手术[7]。当用空气作为充气媒介， 穿孔较大时易引起气胸、气腹、纵隔气肿等并发症， 因空气吸收慢， 引起血流动力学改变， 从而加重病情， 甚至危及生命。应用CO2作为充气媒介， 因CO2属于脂溶性物质， 组织穿透力强， 扩散较空气迅速， 可以很快通过细胞膜进入血液， 并经呼吸排出体外， 能减少术中、术后腹胀和腹痛症状， 减少穿孔后引起的气胸、气腹、纵隔气肿等并发症， 同时不会引起二氧化碳潴留， 缩短手术时间及住院时间， 减少住院费用。
　　参考文献
　　[1] Ishihara R， Iishi H， Takeuchi Y， et al. Local reccurence of large squamous cell carcinoma of the esophagus after endoscopic ntes Endosc， 2008， 67（6）：799-804.
　　[2] 邓彬， 丁岩冰， 眭伟， 等. 选择不同黏膜下注射液行内镜黏膜下剥离术的临床研究. 中华消化内镜杂志， 2010， 27（7）：363-364.
　　[3] 彭贵勇， 代建华， 房殿春， 等.内镜超声在消化道黏膜下肿瘤诊断与治疗中的价值.中华消化内镜杂志， 2006， 23（2）：102-105.
　　[4] Sato T， Peiper M， Fritscher RA， et al. Strategy of treatment of submucosal gastric tulmors. Eur J Med Res， 2005（10）：292-295.
　　[5] Shim CS， Jung opic remove of submucosal tumors： preprocedure diagnosis， technical options and opy， 2005（37）：646-654.
　　[6] Gotoda T， Ym H， Soetikno RM. Endoscopic submucosal dissection of early gastric cancer. Gastroenterol， 2006（41）：929-942.
　　[7] Fujishiro M， Yahagi N， Kakushima N， et al. Successful nonsurgical management of perforation complicating endoscopic submucosal dissection of epithelial neoplasms. Endoscopy， 2006（38）：1001-1006.