胃十二指肠溃疡穿孔的手术治疗分析

摘　要：探讨胃十二指肠溃疡穿孔的临床诊治经验。方法：回顾性分析36例胃十二指肠溃疡穿孔患者的诊治资料。结果：36例均有不同程度的上腹疼痛，保守治疗9例，单纯缝合修补手术19例，胃大部分切除术8例。结论：保守治疗适合于一般情况较好、腹膜炎较局限、无休克等并发性反应的空腹穿孔患者；否则应行手术治疗。

关键词：胃十二指肠溃疡穿孔；诊断；治疗

　　胃十二指肠穿孔是溃疡的严重并发性反应，发病比较急，病情重，变化快，延误治疗可危及患者的生命【1】。回顾性分析我院自2005年6月～2007年6月收治的胃十二指肠溃疡穿孔36例患者的诊治资料，现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1  一般资料：本组36例，男30例，女6例，年龄16～70岁，腹痛距入院时间2～28 h，平均(8.0±2.1)h，来诊时出现局限性腹膜炎5例(13.9％)，弥漫性腹膜炎33例(91.7％)，穿孔直径0.5～1.2 cm，穿孔前有溃疡病史20例(55.6％)，空腹穿孔13例(36.1％ )。腹腔穿刺阳性22例（61.1％），立位X线透视阳性29例（80.6％）。开腹治疗27例，其中男21例，女6例，年龄（35.2±8.5）岁，其中有溃疡史者16例，穿孔部位中胃部7例，十二指肠20例。
　　1.2  方法：本组开腹手术27例，均采用气管插管麻醉，按常规手术方式行穿孔修补和胃大部切除术，其中单纯缝合19例、腹胃大部切除术8例。本组采取非手术治疗患者9例，其中7例为临床表现轻、腹膜炎体征趋于局限的空腹穿孔7例，2例为65岁以上患者、全身情况差、难以耐受麻醉与手术；治疗包括禁食、胃肠减压，应用抗生素、质子泵抑制剂以及加强营养支持等。所有手术病例，术后禁食，持续胃肠减压，给予抗生素及抑酸剂，静脉营养等治疗，进食后给予口服H2受体阻滞剂或质子泵拮抗剂 。
　　2 结果
　　本组36例全部治愈出院，无死亡。非手术治疗9例中，无中转手术治疗，无并发性反应，术后3个月胃镜检查，8例溃疡愈合，1例溃疡好转。开腹手术27例中手术时间(63.5±17.5)min ,术中出血量（18.3±12.0）ml,术后住院（10.0±1.5）d,肛门排气时间为(70.0±6.5)min。穿孔修补术19例中溃疡愈合17例，未愈合的均为表浅溃疡。胃大部切除8例中术后3个月胃镜检查，吻合口溃疡4例，胆汁反流性胃炎4例。
　　3 讨论
　　胃十二指肠溃疡穿孔是溃疡病的常见并发性反应，大部分胃十二指肠溃疡穿孔患者既往有溃疡病史，患者有突发性的上腹部刀割样疼痛，继而弥漫至全腹，常伴有恶心、呕吐，查体可见患者痛苦面容，腹部有明显的肌紧张，呈板状样强直者，叩诊有移动性浊音，肝浊音界缩小或消失，肠呜音减弱或消失，结合腹部穿刺及立位X线片检查可确诊【2】。研究中就诊时出现局限性腹膜炎5例(13.9％)，弥漫性腹膜炎33例(91.7％)。穿孔前有溃疡病史20例(55.6％)。胃十二指肠溃疡穿孔的治疗应根据患者的个体情况选择保守治疗或手术治疗，保守治疗的关键是持续有效的胃肠减压，可防止胃肠内容物继续漏进腹腔，有利于穿孔的愈合【3】。保守治疗适用于年龄小、溃疡病史短、空腹穿孔、穿孔时间短、腹膜炎体征局限者的患者，保守治疗期间应严密观察症状和体征变化，腹膜炎体征范围缩小是非手术方法治疗有效的表现，若6～8 h后无明显改善者应中转手术。本组有9例患者采取保守治疗，无中转手术治疗，无并发性反应，术后3个月胃镜检查，8例溃疡愈合，1例溃疡好转。对胃十二指肠溃疡急性穿孔的患者，只要没有出血、梗阻、恶变存在，单纯缝合的疗效是肯定的【4】。本组穿孔修补术19例中溃疡愈合17例，未愈合的均为表浅溃疡，未出现胃十二指肠瘘，术后无一例患者死亡。由此可见，单纯修补术并发性反应少，且无严重并发性反应，是一种安全、有效的治疗方法。临床上胃大部切除术可一次手术同时解决穿孔和溃疡两个问题，胃大部切除不仅切除了溃疡病灶，而且切除了胃的大部(1/2～2/3)，减少了胃泌素细胞的数量，术后溃疡的复发率低【5-6】。若全身状况允许，可以胃大部切除术。一般穿孔在12 h以内或一般未超过8 h可作为彻底性手术的适应证，本组中9例已超过12 h，穿孔时间长短不能作为选择术式的决定性依据，还要根据患者的全身状况和病史、腹腔污染程度、胃十二指肠炎性反应水肿程度及有无合并症等综合因素而决定术式。
参考文献:
[1]王秀文.胃十二指肠溃疡急性穿孔42例联合治疗体会[J].当代医学,2009,15(27):51.
[2]杨卫富,印山河,朱华生.胃十二指肠溃疡急性穿孔急诊治疗策略[J].中国微创外科杂志,2009,(1):21.
[3]邓  光,周俊强,胡东升,等.消化性溃疡穿孔治疗方法的选择[J].中国医疗前沿,2008,3(9):58.
[4]吴爱红,焦英华.胃十二指肠溃疡穿孔手术的护理[J].社区医学杂志,2008,6(21):80.
[5]韦敬以,石  全.胃十二指肠溃疡穿孔非手术治疗110例分析[J].中国误诊学杂志,2007,7(18):4320.
[6] 马志仁,卢  明.胃十二指肠溃疡穿孔58例手术修补治疗体会[J].中华中西医学杂志,2006,4(10):18.