经载瘤动脉化疗栓塞联合射频消融治疗中晚期肝
目前， 经载瘤动脉化疗栓塞（transcatheter arterial chemoe-mbolization， TACE）已成为治疗中晚期肝癌的主要治疗手段， 但仍存在肿瘤完全控制率低、需多次反复治疗、易损害正常肝功能、加重肝硬化等问题。近年来， 围绕TACE的综合治疗已成为中晚期肝癌治疗的研究热点。本文总结了作者经载瘤动脉化疗栓塞联合射频消融的综合治疗方法， 探讨其临床应用价值。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 收集本院及山东省肿瘤医院2009年1月1日～2010年12月31日住院治疗、经病理检查、甲胎蛋白（AFP）检查及影像学确诊资料完整的81例肝癌患者， 其中男49例， 女32例， 年龄33～85岁， 平均年龄59岁。原发性肝癌50例， 继发性肝癌31例。肿瘤位于肝右叶39例， 肝左叶22例， 肝左、右叶20例。块状型38例， 结节型23例。肿瘤直径1.5～19 cm。门脉癌栓者19例， 肝硬化者23例。肝功能Child分级均为A、B级， 无C级。
TACE联合RFA为联合组， 共36例， 单纯应用TACE为单纯组， 共45例。所有病例治疗前均行肝肾功能、血常规、凝血功能、心电图、肝脏CT扫描等检查。患者性别、年龄、病灶解剖位置、大小、形态及肝功能分级差异均无统计学意义（P<0.05）， 具有可比性。
1. 2 方法 单纯组：采用Seldinger插管技术， 选择性腹腔动脉造影， 将导管或微导管超选择性至载瘤动脉内， 再经导管注入氟尿嘧啶1.0～1.5灌注化疗、表阿霉素30～50 mg+超液态碘化油5～40 ml乳化剂或配合适当大小的明胶海绵颗粒行瘤体栓塞化疗， 部分病例存在载瘤血管与正常血管瘘者加用明胶海绵颗粒或弹簧钢圈栓塞后再行TACE。术后常规给予保肝、支持、对症等治疗。TACE间隔时间为4～6周。
联合组：TACE治疗同单纯组， 先行TACE 1～3次， 在末次TACE 治疗后4周后行B超引导下经皮穿刺肿瘤病灶RFA治疗， 采用美国RITA射频消融治疗系统（RF-1500）， 根据肿瘤大小、位置、病灶多少确定穿刺点位置、射频消融范围、射频次数和持续时间。治疗后5～6周常规行CT或DSA造影复查， 必要时再行TACE 1～2次。
1. 3 近期疗效评价标准 全部病例均采用增强CT或DSA追踪复查。疗效判定标准参照WHO实体瘤疗效评定标准及美国肝病学会（ AASLD）疗效评价RECIS标准（ HCC修订版）：①CR（完全缓解）：肿瘤完全坏死， 持续1个月以上， 肿瘤病灶呈完全消融坏死低密度灶；或肿瘤碘油灶周围可见环行低密度消融坏死区；或肿瘤呈完全致密碘油沉积灶， 动脉期无强化灶， DSA动脉期增强显影均消失。②PR（部分缓解）：肿瘤坏死、缩小≥50%， 持续1个月以上或DSA动脉期增强显影直径总和缩小 30%。③NC（无变化）：肿块坏死缩小<50%或体积无变化， 病情稳定1个月以上；④PD（肿瘤进展）：肿瘤体积增大， DSA动脉期增强显影的直径总和≥20%或出现新生病灶。CR+PR+NC为临床获益。
1. 4 远期疗效判定 随访患者的生存期， 计算1、2、3 年生存率。
1. 5 统计学方法 采用SPSS14.0统计软件处理数据， 计数资料采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2. 1 临床疗效 联合组36例患者中CR 12例， PR 8例， NC 6例， PD 10例， 临床获益率（CR+PR+NC）综合组73.30%（26/36）；单纯组45例患者中CR 3例， PR 9例， PD 11例， 临床获益率46.50%（21/45）；两组差异有统计学意义（P<0.05）。
2. 2 生存率 两组均随访6～36个月， 平均随访21个月。1、2、3年生存率综合组分别为94.4% （34/36）、77.8% （28/36）、58.3% （21/36）， 单纯组为73.3% （33/45）、51.1% （23/45）、24.4% （11/45）， 两组差异有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
肝癌是我国常见的消化道恶性肿瘤， 目前TACE是非手术治疗中晚期肝癌的首选治疗方法。理想的超选择性载瘤动脉栓塞化疗， 能有效地减少肿瘤区的血供， 再加上肿瘤组织内较高浓度化疗药物优势， 不但可直接杀伤肿瘤细胞， 还可使肿瘤内部纤维间隔崩解， 更易于化疗药物渗入。但TACE对肿瘤很难达到根治的， 由于异位供血、血管再生及肿瘤周边门静脉参与供血等， 单纯的TACE肿瘤控制率仅有20%左右。近年来， 基于TACE的综合治疗已成为研究热点。
B超引导下经皮穿刺肿瘤病灶RFA治疗已在临床上广泛应用于肝癌的局部微创治疗， 不但可最大程度地减少肿瘤负荷， 亦可达到提高患者生存质量和延长生存时间的目的。其主要作用原理是使整个靶组织内保持50～100℃的高温， 破坏靶区内瘤组织， 而对周围正常组织的损伤较小。但RFA存在热损伤效应， 对于病灶邻近膈肌、大血管、胃肠道、胆囊等重要脏器者， 为避免严重的并发症， 只能减少消融范围， 导致治疗效果受到影响， 消融治疗后肿瘤容易残留或复发， 而且对病灶>3 cm的病灶效果较差。
联合射频消融与经肝动脉化疗栓塞可克服单独应用 TACE 或 RFA 治疗的局限性， 一方面， TACE使肿瘤血管完全或大部分栓塞， 可使局部热量不易散失， 射频消融范围进一步扩大， 从而增强 RFA 的损毁作用；另一方面由于切断了大部分肿瘤的载瘤血管， 从而也降低了肿瘤转移和复发的风险。
本研究显示： 综合组临床获益率（CR+PR+NC）为73.30%（26/36），单纯组46.50%（21/45）， 两组差异有统计学意义（P=0.047）。1、2、3年生存率综合组为94.4% （34/36）、77.8% （28/36）、58.3% （21/36）， 单纯组为73.3% （33/45）、51.1% （23/45）、24.4% （11/45）， 两组差异有统计学意义（P<0.05）。提示 TACE 联合RFA能提高中晚期肝癌近期肿瘤控制率， 延长患者生存期。
有关TACE 及 RFA 的治疗先后顺序上， 作者主张先行TACE再行 RFA治疗。作者认为， 中晚期肝癌多为富血供、多中心肿瘤， 先对其进行化疗栓塞治疗， 可使部分肿瘤组织坏死， 减少肿瘤血供， 有利于增大射频消融范围， 同时对肝内微小病灶起到碘油标记作用， 从而为后续的射频消融治疗打下基础。相反， 若先行RFA治疗不仅造成肿瘤载瘤血管栓塞， 不利于栓塞剂和化疗药物进入肿瘤组织， 从而影响 TACE 的疗效。在TACE与RFA的间隔时间上， 目前国内外并无定论， 作者认为在4周后比较合适， 在此时间区域， 患者化疗栓塞后体质恢复尚可， 肿瘤的复发较低 且对肝功能影响较小。
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