大网膜游离端部分切除对腹膜透析患者的疗效

　　慢性肾脏病(chronic kidney disease， CKD)发病率逐年升高，其中相当一部分CKD患者会进入终末期肾病，需要肾脏替代治疗[1]。而持续性不卧床腹膜透析(peritoneal dialysis， PD)作为治疗终末期肾病的有效方法，具有经济适用、操作简单等优点，临床应用越来越广泛[2]。但PD相关的导管功能障碍如导管漂移、透析液进出不畅等是术后PD患者最常见的非感染性并发症，也是困扰 PD顺利进行的一大功能障碍[3]。PD置管需要将导管置入人体盆腔底部，由于大网膜游离程度的差异，即使置管成功仍有可能发生大网膜的牵拉及网膜嵌入导管孔，是引起导管功能障碍的一个重要原因[4-5]。置管过程中切除部分大网膜能否有效预防术后导管功能障碍的发生，尚无定论。笔者所在科室从2012年 1月以来，对20例患者手术时选择性切除部分大网膜，观察网膜部分切除后对术后导管功能障碍、血性腹透液、腹膜炎及腹膜透析充分性的影响，具体报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　选择2012年1月-2014年1月在江苏省昆山市第一人民医院肾内科确诊为慢性肾衰竭尿毒症期并行腹膜透析的40例患者。将40例患者随机分为对照组和改良组，每组20例。对照组中，男11例、女9例，年龄22～80岁，平均(63.9±11.1)岁;慢性肾小球肾炎10例、糖尿病肾病5例、高血压肾病3例、多囊肾病1例、狼疮性肾炎1例。改良组中，男8例、女12例，年龄 20～79岁，平均(62.2±10.2)岁;慢性肾小球肾炎9例、糖尿病肾病4例、高血压肾病4例、间质性肾炎2例、血管炎肾损害1例。排除标准：年龄<18岁，或通过腹腔镜植入PD导管者。

　　1.2 方法

　　1.2.1 对照组 取脐下两指左旁正中切口约6 cm，切开皮肤后分离皮下组织，切开腹直肌前鞘钝性分离腹直肌。在腹直肌后鞘、壁层腹膜上做一0.5 cm小切口，持卵圆钳将腹透管腹内段放入膀胱或子宫直肠陷凹，4号丝线荷包缝合腹膜，并固定cuff。缝合腹直肌前鞘，在左腹作皮下隧道，置入腹透管皮内段，使出口与皮下隧道cuff距离2～2.5 cm左右，1号丝线缝合皮下组织及皮肤。再次消毒切口后无菌纱布覆盖。腹透管外段连接钛接头及短管，接以腹透液示进出畅。

　　1.2.2 改良组 在常规手术的基础上，逐层分离皮下组织、肌肉后暴露腹膜，在腹膜上做一0.5 cm切口，缓慢拉出大网膜，并把大网膜平铺于下腹部，将大网膜游离末端切除约(15.95±7.32)cm2(5～30 cm2)，并将剩余的大网膜缓慢放入腹腔，其余操作同对照组。

　　1.2.3 腹膜透析方案 置管后5～7 d内采用半量腹膜透析液开始腹透，14 d后逐渐增加至每次2 L。

　　1.3 检测指标

　　收集患者的一般资料，包括性别、年龄、原发病、体重、尿量、置管后开始CAPD的时间;置管前检测患者血肌酐、尿素氮、血红蛋白、白蛋白、钙的水平;术后监测导管功能障碍、血性透出液、腹透液渗漏、腹膜炎的发生率;CAPD开始3个月后记录患者的身高、体重，尿量，检测血肌酐、血尿素氮、白蛋白、血色素、血钾、尿肌酐、尿尿素氮、透出液尿素氮、透出液肌酐等，并计算两组间的Kt/V。

　　各项生化指标分别由笔者所在医院检验科使用全自动生化仪检测并报告结果;血常规由笔者所在医院检验科使用全自动血细胞分析仪检测并报告结果。

　　1.4 统计学处理

　　采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差(x±s)表示，比较采用t检验;计数资料以率(%)表示，比较采用字2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 术前一般资料比较

　　术前改良组患者血红蛋白略高于对照组，且差异有统计学意义(P<0.05)，其余指标(血肌酐、尿素氮、白蛋白、血钾)，两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

　　2.2 术后导管相关并发症的比较

　　术后两组患者均未发生腹透液渗漏，也无血性腹透液、腹膜炎的发生。对照组患者中，5例发生出入液不畅。其中3例给予局部按摩、通便、适当运动等处理后进出液通畅;另外2例腹透液能入腹腔但引流不畅，腹部平片证实导管在位，二次手术证实大网膜包裹导管，并有部分网膜嵌入侧孔。改良组无一例发生导管功能障碍，出入液均通畅。

　　2.3 腹膜透析充分性评估

　　术后两周，两组患者血肌酐、尿素氮在透析后较透析前相比，明显下降，差异有统计学意义(P<0.05);透析前两组血肌酐、尿素氮水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，具体见表3;术后3个月行腹膜透析充分性评估，两组间总Kt/V均>1.8，但两组间总Kt/V比较差异无统计学意义(P>0.05)，具体见表4。

　　3 讨论

　　腹膜是位于腹、盆壁内面并覆盖于腹盆腔各脏器表面的浆膜，由间皮和少量的结缔组织构成，总面积可达2.2 m2，具有分泌、吸收、扩散和渗透的作用，与血液透析人工透析膜相比，腹膜更是一种天然的生物半透膜，腹膜透析正是利用腹膜的这种特性，将腹透液中的有用物质及积聚在腹膜毛细管内、淋巴液中的尿素、肌酐等代谢废物，通过扩散、渗透等原理，进行双向物质交换，从而清除了患者体内多余的代谢产物，维持体内水、电解质及酸碱平衡[6]。大网膜是腹膜的形成结构之一，是连于胃大弯与横结肠之间的四层腹膜结构，形似围裙悬垂于小肠和结肠前面，其内含有丰富的血管、神经、脂肪等组织，具有包围炎性病灶、防止炎症蔓延等重要的防御功能[7]。

　　腹膜透析置管后发生的导管功能障碍与大网膜对导管的包裹及牵拉有关。手术置管时不可避免地刺激到大网膜，引起大网膜的防御反应;置于盆腔的导管需要一定时间与人体相容，短期内相对于腹膜来说仍是异物，加之部分患者网膜过于活跃，最终引起网膜发生牵拉、甚至包裹导管，从而引起导管功能障碍[8]。笔者所在科室常规置管患者发生导管功能障碍需再次手术的患者，包括对照组的2例，术中均发现大网膜包裹导管致使导管移位或网膜伪足紧紧插入导管侧孔，引起导管堵塞及导管功能不良。但关于切除部分网膜对导管功能障碍发生及腹膜透析效率的影响尚有争论，国内也报道不多，经验表明，选择性切除大网膜末端的部分游离网膜，可以避免网膜对导管的影响，降低导管功能障碍的发生率，不影响腹膜对溶质的清除及水分的超滤，没有降低腹膜透析的效率;虽然改良手术增加了手术时间及手术难度，但明显降低了术后导管功能障碍的发生率，有