将职业卫生服务融入初级卫生保健

　　工人约占世界总人口的一半，是经济和社会发展的主要贡献者。然而，世界上大多数工人仍在不健康和不安全的工作条件下劳动，每年大约有200万人因工作相关疾病和伤害事故而死亡。职业风险造成的经济损失占慢性疾病的相当一部分。每年因病缺勤、工作相关疾病和伤害事故所造成的经济损失占全球GDP的3%~4%。

　　尽管目前采取了有效的职业卫生干预措施，全球可以获得职业卫生服务的劳动人口仍低于总数的15%，且主要是在工业化国家的大型企业里，而具有不稳定工作的工人、失业工人、流动工人、非正规经济部门就业的工人、农业劳动者在工作场所往往无法获得预防性或有助于治疗的卫生保健服务。

　　在许多国家，职业卫生服务往往关注的是职业相关疾病与伤害的体检、登记、治疗和赔偿工作。同时，一般卫生服务不能发现、处理与工作条件相关的健康问题。职业卫生服务与一般卫生保健服务之间的联系往往非常差。在一些国家，两者之间甚至是完全分离的。

　　初级卫生保健

　　1978年，关于初级卫生保健(PHC)的《阿拉木图宣言》强调“使卫生保健尽可能接近于人民居住及工作场所”的重要性。然而，当初级卫生保健付诸实践时，关注的重点大多是居民的卫生服务。在过去30年中，只有少数例外，多数国家中工作场所卫生保健的提供，在初级卫生保健的讨论、计划和战略中没有得到落实。目前，许多国家正在以初级卫生保健为基础，进行卫生制度改革。

　　在发展中国家和新兴工业国家，职业卫生服务是针对企业职工及其家属提供的非职业性初级卫生保健，但为一般人群服务的卫生保健仍然不足。初级卫生保健单位通常由市级或地区政府，或由国家卫生服务部门组织承担，主要提供预防服务和初级卫生保健。这种模式是世界卫生组织极力推荐的作为向小型企业、农业、个体经营者提供服务的部门。因为一般内科医生和护士往往缺乏职业卫生方面的专业知识和经验，这种模式的成功关键取决于对这些人员的专业培训情况。

　　2008年，世界卫生组织推出了向所有工人提供初级卫生保健的系列改革。2009年5月，第62届世界卫生大会(WHA)敦促成员国采取一系列行动，在初级卫生保健的基础上加强卫生系统改革(世界卫生大会WHA62.12号决议)，主要包括以下目标：确保各国对1978年《阿拉木图宣言》中关于初级卫生保健的价值观和原则的政治承诺；加快行动，通过发展全面的卫生服务及国家公平的与可持续的筹资机制，促进各国劳动者普遍获得初级卫生保健；将人们置于卫生保健的中心，注重在地方或地区级提供全面的初级卫生保健服务；确保在实行综合初级卫生保健时，制订和实施包括针对具体疾病的规划在内的纵向规划。

　　以初级卫生保健为基础的职业卫生服务有以下共同特征：卫生系统与工人保持最佳接触；以工作场所和社区为基础；强调初级预防和宣传；建立工人可以积极参与的有效机制；建立健全的政策、法律和体制框架；保障最佳的组织、管理和充足的人力与财政资源。

　　对发展初级卫生保健的再次关注，为扩大职业卫生服务提供了许多机会。这种职业卫生服务以平等、团结、社会正义等价值观和多部门行动与社区参与原则为基础。这种方法可以使卫生系统对大量工人的具体健康状况作出适当反应，而这些工人以往都被排除在职业卫生服务的覆盖范围之外。现在可以为他们特别提供参与和跨部门行动的渠道，并覆盖某一地区的劳动人口，同时可以使这项工作与家庭生活中的卫生保健方法结合起来。

　　全球行动计划

　　2007年5月，第60届世界卫生大会通过了《工人健康：全球行动计划(GPA)(2008-2017)》(世界卫生大会WHA60.26号决议)。“全球行动计划”的目标为：使所有工人均能享受最高而能获取的身心健康和有利的工作条件；工作场所不应有害于健康；应高度重视职业卫生危害的初级预防；工作场所应成为实施其他基本公共卫生干预措施及促进健康的地点；卫生系统的所有组成部分都应对工人的健康作出综合反应；应计划、实施和评估与工人健康相关的活动，以缩小国家内部和国家之间在工人健康政策方面的差距。

　　“全球行动计划”的5个目标为：制订和实施关于工人健康的政策文件；保护和促进工人的工作场所健康；改进职业卫生服务的运作和可及性，并提高其覆盖率和质量；加强监测、研究、交流和提高认识的体系；将工人健康融入其他政策，促进公共领域不同部门之间的合作。

　　“全球行动计划”的目标之一是“改进职业卫生服务的运作和可及性”，并指出，应通过以下措施改进职业卫生服务的覆盖率和质量：将其发展融入国家卫生战略、卫生部门改革和改进卫生系统绩效的计划；确定职业卫生服务的组织和覆盖标准；确定提高劳动人口职业卫生服务覆盖率的指标；建立筹集资源和为实施职业卫生服务供资的机制；确保充足和有能力的人力资源以及建立质量保障系统；应向包括非正规经济部门、小型企业和农业中的所有工人提供基本职业卫生服务。

　　实施这些政策，要求将职业卫生服务全面融入卫生保健改革的战略中。初级卫生保健的发展还应考虑提供适当的预防职业疾病与伤害的卫生服务。因此，世界卫生组织呼吁全球各国国家决策者，对将职业卫生服务纳入初级卫生保健政策提供一致的支持。

　　成功经验

　　1.巴西

　　巴西早在8年前就进行了卫生体制改革。巴西的职业卫生服务以家庭卫生团队(FHT)为基础，社区中的家庭卫生团队网络发挥了积极而有效的作用。目前，2万7000个家庭卫生团队活跃于巴西5560个城市，每个团队为大约2000个家庭或1万人提供初级卫生保健服务。家庭卫生团队包括医生、护士和其他卫生人员。

　　家庭卫生团队在职业卫生方面的主要任务是登记职业事故和职业病，跟踪工人的健康状况，访问工作场所，实施预防性的干预措施。

　　所有的家庭卫生团队要接受由职业卫生医生提供的职业卫生方面的培训。改革以来，职业卫生服务的覆盖面已经得到快速扩大。到2011年前，家庭卫生团队的覆盖目标是全国人口的70%。职业卫生服务活动在市一级与初级卫生保健进行了最佳融合。

　　巴西的职业卫生服务活动呈现出了不同的特点。根据当地的条件，家庭卫生团队所做的工作差别很大。家庭卫生团队必须认识到各类疾病的工作相关性(如呼吸系统疾病)。预防和宣传工作也是家庭卫生团队的重要责任。职业卫生服务的对象主要在小型企业、个体经营者和非正规经济部门。

　　2.智利

　　智利具有很高的初级卫生保健服务的覆盖率。78%的初级卫生保健服务经费由政府提供，13.7%的初级卫生保健服务经费由私人保险提供。智利的初级卫生保健服务由城市和农村地区的专用中心提供。一些地区还提供一些专门服务，如心理健康等。农民由农村中心提供服务。职业卫生服务的第一联络点是卫生站，卫生站接到患者后，转交给初级卫生保健中心处理。智利的企业规模一般都比较小，80%的企业雇用的工人少于50人，其中88%的企业规模甚至更小――少于10名工人。

　　在智利，互助保险提供的职业卫生服务约覆盖40%的工人，而小企业和个体经营者主要由初级卫生保健中心提供职业卫生服务。智利政府非常重视卫生、劳动和其他相关部门(如农业)的跨部门合作，并决定进一步加以发展。

　　智利卫生部门推出了几个以重点问题为导向的战略计划，包括几个关注度较高的项目：将职业卫生服务与初级卫生保健服务相融合；辨别与诊断职业病；制定健康教育计划；关注工作环境；预防职业事故；进行健康调查；给予工人赔偿；预防农药危害；提供个体防护装备；关注弱势群体，如小企业中的工人、技术工人、矿工和渔民。本文来自《中国初级卫生保健》杂志