经皮冠脉介入治疗对冠脉慢性完全闭塞病变的糖

【关键词】 慢性闭塞;糖尿病;经皮冠脉介入治疗;心功能;存活心肌

【摘要】 目的 对比分析伴和不伴糖尿病的冠状动脉慢性完全闭塞病变患者行经皮冠脉介入(pci)治疗后的存活心肌、心功能的变化及对预后的影响。方法 78例冠脉慢性闭塞病变患者，根据是否患糖尿病(糖尿病病程1年以上)分为糖尿病组(35例)和非糖尿病组(43例)。采用计算机辅助冠状动脉造影定量分析系统(qca)行量化分析冠状动脉病变。于pci术后1 w和6个月行超声心动图和m99tcmibi spect，计算左心室舒张末期容积(lvedv)、左心室收缩末期容积(lvesv)和射血分数(lvef)。lvedv、lvesv均以体表面积(bsa)校正为舒张末期容积指数(lvedvi)和收缩末期容积指数(lvesvi)，评价存活心肌和心功能的情况。通过对比分析两组6月内主要不良心脏事件(mace)来评价预后，包括心源性死亡、心绞痛、冠脉搭桥、心肌梗死的发生。结果 糖尿病组1级及2级侧支循环比率大于非糖尿病组(p<0.05)，其他临床资料及介入治疗资料均无统计学差异。糖尿病组与非糖尿病组1 w时左室功能指标lvedvi、lvesvi、lvef均无统计学差异(p>0.05)。6个月随访时，两组lvef较前显著增加(p<0.01)。两组静息及硝酸甘油介入后放射性缺损面积像素值无差异(p>0.05);两组静息时及硝酸甘油介入后病变区域放射性计数百分比无明显差异(p>0.05)。6个月再次行硝酸甘油介入99mtcmibi spect与1 w时比较:两组缺损面积像素值均明显减低(p<0.01);而两组缺损区域放射计数百分比均明显增高(p<0.05)。随访6个月，糖尿病组总的mace与非糖尿病组无显著性差异(p>0.05)。结论 对于冠脉慢性闭塞病变患者，无论是否患糖尿病，如证实存在存活心肌且无明确禁忌，均应行再灌注介入治疗挽救存活心肌，改善心功能并减少中期不良心脏事件的发生。

【关键词】 慢性闭塞;糖尿病;经皮冠脉介入治疗;心功能;存活心肌

　冠状动脉慢性完全闭塞性病变(cto)是冠心病患者的常见病变，据报道占冠脉造影检查确诊的冠心病患者的20%～40%〔1〕。糖尿病患者的冠脉病变往往呈现为弥漫性病变，行冠脉介入治疗(pci)后有较高的再狭窄率和再次pci的概率，从而使糖尿病合并冠心病患者较无糖尿病患者预后更差。本研究旨在通过应用锝甲氧基异丁基异腈(99mtcmibi)单光子发射型计算机断层(spect)心肌灌注显像对治疗前后的心肌缺血面积(mia)及超声心动图(ucg)改变的方法对比研究pci对于伴糖尿病和不伴糖尿病的cto患者存活心肌、心功能及预后的影响。

　　1 资料与方法

　　1.1 对象

　　入选2005年5月至2006年10月连续收住我科并成功行经皮腔内冠脉成形术(ptca)及支架治疗的cto患者78例，男57例，女21例，年龄54～75(平均62.34±7.1)岁。入选标准:①存在心绞痛症状或核素扫描、运动试验、动态心电图等证实存在心肌缺血的客观证据;②冠状动脉造影显示冠脉血管100%闭塞，远端血流为心肌梗死溶栓试验血流分级(timi) 0级或冠脉血管99%狭窄，远端血流timi 1级;④cto定义为闭塞时间大于1个月,既往有明确心肌梗死病史者以梗死时间推断闭塞时间，无明确心肌梗死病史患者以心绞痛突然形成或加重的时间推断闭塞时间。排除标准:①急性心肌梗死一个月以内;②严重瓣膜性心脏病、扩张性心肌病及肥厚性心肌病;③心源性休克;④严重的肝脏、肾脏功能不全。

　　1.2 研究方法

　　1.2.1 临床资料采集与分组

　　详细记录患者病史、体格检查资料和实验室检查，心电图结果，治疗方案和临床转归等。所有患者入院后即行18导联同步心电图并做胸前12导联定位标记。并在24 h内完善肝肾功能、血脂、血糖、血小板聚集率等常规检查。入院后择期行冠状动脉造影检查及冠脉介入治疗，根据患者是否患糖尿病分为：糖尿病pci组35例，男27例，女8例，平均年龄(62.43±7.58)岁;非糖尿病pci组43例，男30例，女13例，平均年龄(61.05±7.20)岁。糖尿病的诊断可依据之前临床医师告知患者患有糖尿病或患者已经接受口服药物或胰岛素治疗。如果病人有糖尿病病史(患病时间大于1年)则被分为糖尿病组。术后均予以两组患者阿司匹林、氯吡格雷、他汀类、β受体阻滞剂、肾素血管紧张素转换酶抑制剂(acei)、硝酸酯类、洋地黄类,糖尿病组积极予控制血糖治疗。术后1 w及6个月所有患者均行ucg 和以能客观反映存活心肌变化的spect的定量分析方法评估存活心肌的情况，并收集完整的病历资料。

　　1.2.2 冠状动脉造影及介入治疗

　　术前1～3 d服用肠溶阿司匹林300 mg/d，氯吡格雷75 mg/d。应用ge innova4100数字减影血管造影系统。记录冠脉各主支病变情况及远端血流情况。手术成功的标准:残余狭窄≤20%和timi 3级血流且无急性并发症。两组患者均给予肝素10 000 u，术中每小时追加2 000 u。选用6f指引导管，球囊和支架选择均以冠脉造影所显示的病变冠状动脉直径而定。

　　1.2.3 spect图像采集与定量分析

　　两组患者于冠脉造影后1 w行静息及硝酸甘油介入心肌核素显像。6个月时再行硝酸甘油介入心肌核素显像。所有入选病人均以美国产infiniaⅱ双探头spect显像仪行两次99mtcmibi心肌显像,于pci后3～7 d病人病情稳定的情况下,停用除阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素、阿托伐他汀钙片(立普妥)外所有药物24 h后行静息99mtcmibi spect,另24 h后再行硝酸甘油介入99mtcmibi spect，要求可重复舌下含服硝酸甘油，使收缩压下降10 mmhg时核素标记。心肌灌注显像剂99mtcmibi标记率大于95%。静脉注射99mtcmibi 740 mbq,1 h后行心肌断层显像。以机内软件生成靶心图核素放射性稀疏缺损区范围描出“感兴趣区”(roi),分别计算上述区像素数值及放射性计数;放射性计数百分比=roi内放射性总计数/roi像素数值×100%。

　　1.2.4 ucg检查

　　所有入选病例均在冠状动脉造影后1 w及6个月进行二维ucg检查，应用双平面辛普森法计算左心室舒张末期容积(lvedv)、左心室收缩末期容积(lvesv)和射血分数(lvef)。lvedv、lvesv均以体表面积(bsa)末期容积指数(lvedvi)和收缩末期容积指数(lvesvi )。

　　1.2.5 随访

　　6个月，复查ucg和spect，比较各心功能参数(lvedv,lvesv,lvef)及存活心肌变化情况，并比较患者主要不良心脏事件(mace)发生率。

　　1.3 统计学分析

　　采用sas6.12软件包处理数据，符合正态分布计量资料用x±s表示。组间比较采用t检验。计数资料用百分比表示，互相比较采用χ2检验。

　　2 结 果

　　2.1 临床特征比较

　　糖尿病pci组与非糖尿病pci组两组之间性别、年龄、吸烟史、饮酒史、高血压、血脂水平、闭塞时间、心肌梗死史、nyha分级均无统计学差异。见表1。

　　2.2 两组冠脉造影结果比较

　　两组闭塞冠状动脉血管无统计学差异(p>0.05)。且两组单支、两支及三支病变发生率无显著性差异(p>0.05)。两组侧支循环0级比率无统计学差异(p>0.05)，但侧支循环1级和2级比率有统计学差异(p<0.05)，侧支循环3级比率无统计学差异(p>0.05)。见表2。表1 糖尿病pci组与非糖尿病pci组之间临床资料的比较表2 糖尿病pci组与非糖尿病pci组两者之间冠脉造影资料比较

　　2.3 两组左室功能比较

　　1 w时，两组lvedvi、lvesvi、lvef均无明显差异(均p>0.05)。6个月随访时，两组lvedvi、lvesvi均较前明显降低(p<0.05)。lvef较前显著增加(p<0.01)。见表3。表3 两组之间左室功能指标比较

　　2.4 两组mace发生率

　　糖尿病组总的mace与非糖尿病组无显著性差异。见表4。表4 两组之间随访6个月mace比较

　　2.5 两组存活心肌的比较

　　1 w时糖尿病组缺损面积像素值硝酸甘油介入后较静息时明显减小(p<0.01);缺损区域放射性计数百分比明显增高(p<0.05);非糖尿病组缺损面积像素值,硝酸甘油介入后较静息也明显减低(p<0.01)，缺损区域放射计数百分比明显增高(p<0.05)。两组之间静息时放射性缺损面积像素值无差异(p>0.05),硝酸甘油介入后糖尿病组缺损面积像素值较非糖尿病无统计学差异(p>0.05);两组静息时病变区域放射性计数百分比无明显差异,硝酸甘油介入后两组病变区域放射性计数百分比亦无显著性差异(p>0.05)。6个月再次行硝酸甘油介入spect与1 w时的比较，两组缺损面积像素值均明显减低(p<0.01);而两组缺损区域放射计数百分比均明显增高(p<0.05)。见表5。表5 两组之间静息及硝酸甘油介入spect比较

　　3 讨 论

　　在冠心患者中cto很多见,而常规药物治疗降低由其所带来的危险有限,临床上其心脏事件发生率显著仍较高〔2〕。有临床研究表明，cto病变行成功血运重建并保持长期开通可显著提高左室功能，降低远期死亡率并减少外科搭桥(cabg)的需要〔3〕。

　　糖尿病患者的冠脉病变往往表现为弥漫性病变，小血管病变，过度的内膜增生和病理性重塑。病变血管对pci术后的局部损伤表现为过度增强的增生反应。糖尿病患者往往伴有纤维蛋白原，凝血酶和凝血因子ⅶ 的升高以及纤溶系统和抗凝血因子ⅲ的活性降低。糖尿病患者的血小板体积增大，更容易被激活，而表现较高的黏附性，合成更多的凝血烷，血小板糖蛋白ⅱb/ⅲa表达增加。所以冠心病合并糖尿病的患者更容易形成血栓性病变。因此，行pci的糖尿病患者,应接受足量抗血小板药物的治疗。本研究中糖尿病组患者入院后检查血小板聚集率偏高,因此这组患者在行介入治疗前及之后的治疗中,均给予了足量的抗血小板及抗凝治疗，使血小板聚集率维持在50%以下。

　　虽然对于糖尿病在行介入治疗的慢性闭塞患者长期预测中的角色仍有不同看法〔4，5〕。但最近有研究〔6〕发现在基线特征和手术结果相似的患或不患糖尿病的cto患者中，成功地植入支架后，短期和中期的预后没有差异。这项发现证实了当患者的cto造影特点适合介入治疗手段治疗时应更积极地尝试冠脉介入支架植入术。但应尽力使介入治疗结果最满意：用最小的支架达到最大的管腔直径。

　　本文中糖尿病患者侧支形成明显弱于无糖尿病组。可能机制是:新生血管形成是由于血管内皮细胞生长因子(vegf)使先前存在的血管发出新的小的类毛细血管样结构,并伴随有内皮细胞出现迁移和增殖。vegf刺激血管发出类毛细血管样结构是通过vegf与受体结合并使其磷酸化,在糖尿病患者vegf与受体结合是正常的,血糖水平增高主要阻止血管内皮细胞和单核细胞的迁移，因此在糖尿病患者血管形成的最重要的一步被阻滞了〔7～9〕。本研究中，糖尿病组1级及2级侧支循环比率均显著低于非糖尿病组，这也可能是最终使得研究结果(两组患者存活心肌及心功能)无差异的原因，也体现出糖尿病对微血管的影响是一个迁延的慢性过程。并没有发现两组患者的临床预后有显著差异，可能是由于两组患者的造影基线特征相似，病人的选择性高，这也限制了将这一结果推于所有糖尿病人群。另外，由于研究样本量小，随诊时间短，长期预后结果并不肯定，尚待大规模随机临床试验来证实。

【参考文献】
　1 delacretaz e，meier eutic strategy with total coronary artery occlusions〔j〕.am j cardiol,1997;79(2):1857.

　　2 bell mr，berger pb，bresnahan jf,et l and longterm outcome of 354 patients after coronary balloon angioplasty of total coronary artery occlusions〔j〕.circulation,1992;85:100311.

　　3 ruocco na，ring me，holubkov r,et s of coronary angioplasty of chronic total occlusions〔j〕.am j cardiol,1992;69(9):6976

　　4 olivari z，rubartelli p，piscione f,et ate results and oneyear clinical outcome after percutaneous coronary interventions in chronic total occlusions:data from a multicenter,prospective,observational study(toastgise)〔j〕.j am coll cardiol，2003;41(10):16728.

　　5 suero ja，marso sp，jones pg,et ural outcomes and longterm survival among patients undergoing percutaneous coronary intervention of a chronic total occlusion in native coronary arteries：a 20 year experience〔j〕.j am coll cardiol，2001;38(2):40914.

　　6 de felice f,fiorilli r,parma e of diabetic and nondiabetic patients undergoing successful coronary angioplasty with bare stent of chronic total occlusion〔j〕.j cardiovasc med，2006;7(12):84751.

　　7 abaci a，oguzhan a，kahrama s,et of diabetes mellitus on the formation of coronary collateral vessels〔j〕.circulation,1999;99(17):223942.

　　8 nisanci y,sezer m,vmman b，et onship between pressurederived collateral blood flow diabetes mellitus in patients with stable angina pectoris：a study based on coronary pressure measurement〔j〕.j invasive cardiol,2002;14(3):11822.

　　9 pieper gm，peltier ration by larginin of a dysfunction arginin/ nitric oxide pathway in diabetic endothelium〔j〕.j cardiovas pharm,1995;25(3):397403.