经皮肾动脉去交感神经术治疗难治性高血压病例

　经皮肾动脉去交感神经术是近年来治疗难治性高血压的重大突破之一。据统计，目前仍有约50%的高血压患者血压控制并未达标。而在血压没有能够达标的患者中，部分患者尽管应用了3种或3种以上足量（或最大量）的降压药物（其中一种为利尿剂），血压仍然无法达到目标值，称为难治性高血压（resistant hypertension）［1-2］。研究表明难治性高血压患者可能占全部高血压患者的20%～30%。肾交感神经自T10至L1椎体发出，包绕于肾动脉外膜一直走行至肾脏。研究表明，肾交感神经的过度激活与难治性高血压的发生发展存在着重要联系。早在20世纪30年代，人们就已经开始尝试用外科手术的方法切除肾动脉周围的交感神经，尽管一部分患者的血压由此得到了控制，但是该方法创伤性过大，存在诸多严重并发症，自20世纪60年代后已极少采用。现代射频消融技术和经皮介入技术的迅猛发展使得人们重新燃起了对于肾动脉去交感神经术的浓厚兴趣［3］。2009年柳叶刀杂志和新英格兰医学杂志上分别刊登了经皮肾动脉去交感神经术治疗难治性高血压的初步安全性以及有效性评估研究结果［4-5］，而2011年高血压杂志则刊登了经皮肾动脉去交感神经术的降压效果一直持续至24个月的随访结果［6］，进一步佐证了其安全性与有效性。浙江大学医学院附属第二医院心脏中心近期开展了3例经皮肾动脉去交感神经术治疗难治性高血压，取得了良好效果。本文通过介绍这3例病例特点，并结合近年来该手术最新的研究成果和病例适应证选择进行讨论，旨在加深对于这一新治疗手段的认知。
　　1 资料与方法
　　病例1，男性，48岁，于2012年4月3日行经皮肾动脉去交感神经术。3年前因脑出血发现血压升高，最高达200+/120 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa），1年来应用3种足剂量降压药物（ARB+CCB+利尿剂），血压仍波动于160～180/90～110 mm Hg。既往有支气管哮喘病史。入院查体：心率66次/min，血压161/101 mm Hg，神清，精神可，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心律齐，未闻及病理性杂音。辅助检查：血肌酐75 μmol/L，估测eGFR 102 ml/（min·1.73m2），24 h尿蛋白定量104.7 mg；超声心动图、心电图未见明显异常；双肾动脉磁共振血管造影（MRA）未见明显解剖异常及管腔狭窄，双侧肾动脉内径>5 cm，双侧肾动脉长度>20 cm；入院后完善高血压三项（肾素、血管紧张素、醛固酮）、尿VMA、甲状腺功能、双肾及双侧肾上腺超声等相关检查均为阴性，排除继发性高血压因素。积极完成术前准备，经伦理委员会反复讨论同意后行经皮肾动脉去交感神经术。患者局麻及镇静下，以Medtronic Ardian Symplicity导管系统，于左右肾动脉各取4点进行射频消融，手术过程顺利，患者无诉明显不适，术后复查急诊血生化、尿常规、凝血谱未见明显异常。术后1个月起减降压药物为ARB+利尿剂，术后4个月随访，未发生不良事件，复查血生化、尿常规、尿蛋白定量、双侧肾动脉MRA均未见明显异常，诊室血压132/82 mm Hg。该患者基本情况与随访结果见表1。患者术前与术后3个月MRA随访结果见图1。
　　病例2，男性，46岁，于2012年10月18日行经皮肾动脉去交感神经术。患者10余年前发现血压升高，既往最高血压210/141 mm Hg，应用3种足剂量降压药物（ARB+CCB+利尿剂），血压波动于160～175/105～112 mm Hg。2年前患者曾患脑出血，经积极治疗后恢复良好。入院查体：心率62次/min，血压165/105 mm Hg；神清，精神可，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心律齐，未闻及病理性杂音。辅助检查：血肌酐 91 μmol/L，估测eGFR 83 ml/（min·1.73m2），24 h尿蛋白定量92.8 mg；超声心动图、心电图未见明显异常，双侧肾上腺CT未见明显异常，双肾动脉CTA未见异常，双侧肾动脉内径>5 cm，双侧肾动脉长度>20 cm。完成术前准备并经伦理委员会审核通过后行经皮肾动脉去交感神经术。患者局麻及镇静下，以Medtronic Ardian Symplicity导管系统，于左右肾动脉各取4点进行射频消融，手术过程顺利，患者无诉明显不适，术后复查急诊血生化、尿常规、凝血谱未见明显异常。术后2周起减降压药物为ARB+利尿剂，术后1个月复查血生化、尿常规、尿蛋白定量未见明显异常，诊室血压133/80 mm Hg。该患者右肾动脉射频消融术过程代表性DSA图像见图2。
　　病例3，女性，75岁，于2012年12月26日行经皮肾动脉去交感神经术。患者有高血压病史20余年，既往血压最高达220/150 mm Hg，目前应用6种降压药（ARB+ β受体阻滞剂+CCB+利尿剂+α 受体阻滞剂+中枢降压药），血压波动于180～195/95～110 mm Hg。查体：心率65次/min，血压195/97 mm Hg；神清，精神可，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心律齐，未闻及病理性杂音。辅助检查：血肌酐68 μmol/L，估测eGFR 88 ml/（min·1.73 m2），24 h尿蛋白定量832 mg；超声心动图提示高血压心脏病改变、心电图未见明显异常，双侧肾上腺及双肾动脉彩超未见异常，肾动脉MRA提示左肾动脉较右肾动脉稍纤细，测量显示双侧肾动脉内径>5 cm，双侧肾动脉长度>20 cm。完成术前准备并经伦理委员会审核通过后行经皮肾动脉去交感神经术。患者局麻及镇静下，以Medtronic Ardian Symplicity导管系统，于左肾动脉取4点，右肾动脉取7点进行射频消融，手术过程顺利，患者无诉明显不适，术后复查急诊血生化、尿常规、凝血谱未见明显异常。术后1个月复诊测诊室血压为166/90 mm Hg。该患者右肾动脉射频消融术过程代表性DSA图像见图3。
　2 讨论
　　造成难治性高血压的原因很多，包括高龄、肥胖、高盐饮食、慢性肾脏病、糖尿病、左心肥厚和药物方案未优化等。筛选合适的适应证对于保障经皮肾去交感神经术治疗难治性高血压的成功率与安全性是至关重要的。病例筛选的过程，应遵循“去伪存真→生活方式→继发因素→药物方案→解剖结构”的顺序进行。以下将对这5大步骤进行进一步的解读。
　　（1）去伪存真：在病例筛选过程中，首要的环节就是确认患者是否真正属于“难治性”高血压。最常见的引起假性高血压的误差当属白大衣高血压的影响，和患者自测血压的方式是否正确有关，24 h动态血压监测对于真性病例筛选，以及术后的随访评估更有帮助［7］。24 h动态血压的变异性增加与靶器官损害相关，研究表明经皮肾

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动脉去交感神经术治疗对于减少血压变异性的影响可能更甚于对平均动脉压的影响。近期也有研究指出，出现白大衣高血压的患者，尤其是老年患者中，可能已经发生了动脉弹性的减退，与远期的预后相关［8］。然而，在目前肾动脉去交感神经术的专家共识中，尚无对于白大衣高血压进行积极干预的内容。
　　（2）生活方式：生活方式的改变是高血压等代谢相关疾患治疗的基石，在对于血压未达标的患者，需详细了解是否已经接受高血压健康相关知识宣教并展开生活方式改变，包括低盐饮食、增加运动、减肥、戒酒等。此外，长期应用非甾体类消炎镇痛药物（non-steroidal anti-inflammatory drugs， NSAIDs）、糖皮质激素、环孢素、他克莫司、促红细胞生成素（erythropoietin， EPO）、三环类抗抑郁药、口服避孕药、甘草制剂（在欧美国家相对多见）、及拟交感神经活性药物如麻黄素等，都可能造成假性难治性高血压［9］。
　　（3）继发因素：慢性肾脏病、内分泌性高血压和肾动脉狭窄是最多见的继发性高血压原因。通常来说，肾动脉去交感神经术治疗要求肾功能在慢性肾脏病3A期（MDRD公式估测肾小球率过滤eGFR ≥45 ml/（min·1.73 m2）以上。然而，澳大利亚的一项研究首次探索了肾功能更差［eGFR<45 ml/（min·1.73 m2）］，处于慢性肾脏病（chronic kidney disease， CKD）3B-4期的患者，是否能够安全有效得接受该手术，随访至12个月的结果显示肾动脉去交感神经术对于该类患者同样具有良好的疗效及安全性［10］。近年来越来越多的研究显示，呼吸睡眠暂停综合征也是值得高度关注的继发性因素之一［11］。在难治性高血压患者中，伴有呼吸睡眠暂停综合征的比例较控制血压良好的患者明显增高，甚至有学者建议在难治性高血压患者中应常规筛查呼吸睡眠暂停综合征。波兰的一项研究证实，在经皮肾动脉去交感神经术治疗后，患者的血压与呼吸睡眠暂停情况都得到了显著的改善［12］。
　　（4）药物方案：患者的降压药物是否足量、足疗程，多种降压药物配伍是否合理，以及患者用药依从性如何是在患者选择肾动脉去交感神经术治疗之前必须经过的一个“校验点”。本文中报导3例患者在术前均在本院进行了不少于3月的药物方案调整与优化，确认药物方案效果欠佳才进入肾动脉去交感神经术治疗。目前为止，药物治疗仍是高血压治疗的一线方案，而肾动脉去交感神经术则是对于其中部分难治性高血压患者的替代性治疗手段，必须谨记侵入性操作潜在的风险，以及尚不十分明了的远期安全性。
　　（5）解剖结构：在进行经皮肾动脉去交感神经术之前，必须进行影像学分析，了解肾动脉的解剖结构，如是否存在肾动脉狭窄，肾动脉开口走行，肾动脉最小内径，肾动脉长度等。对于Medtronic Ardian Symplicity导管系统，通常可以选用6F 55 cm RDC-1于开口偏上的肾动脉，而选择6F 55 cm LIMA或者MAC-1用于开口偏下的肾动脉。肾动脉的直径不应小于4 mm，长度在20 mm以上，以便完成整个消融过程。对于肾动脉的影像学评估，笔者倾向于选择3.0T MRA来进行（见图1），术前与术后评估可清晰显示肾动脉是否存在术后狭窄或夹层。MRI具有得天独厚的软组织高分辨率，能够真正实现三维立体重建，在观察肾动脉的同时也可清楚观察肾实质是否存在改变。MRA所用含钆（gadolinium， Gd）造影剂相对于CTA所用含碘造影剂不良反应较少，但也有报导出现超敏反应的情况，发生率约0.079%［13］。
　　经皮肾去交感神经术是治疗难治性高血压的新趋势与新希望，引起了临床高血压研究的新热潮，严格进行患者筛选和评估，有助于进一步拓展其临床适应证，加快推广应用，并明确其治疗价值与安全性。
　　参考文献
　　［1］Calhoun DA， Jones D， Textor S， et al. Resistant hypertension： diagnosis， evaluation， and treatment： a scientific statement from the American Heart Association Professional Education Committee of the Council for High Blood Pressure Research［J］. Circulation，2008，117（25）：e510-e526.
　　［2］ Sarafidis PA， Bakris GL. Resistant hypertension： an overview of evaluation and treatment［J］. J Am Coll Cardiol，2008，52（22）：1749-1757.
　　［3］ 王建安，项美香. 去肾脏交感神经射频消融术与高血压［J］. 中华急诊医学杂志，2012，21（5）：453-456.

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