经阴道超声对子宫内膜癌肌层浸润程度的诊断价

【摘要】 子宫内膜癌在手术前进行较准确的浸润程度判断，对于手术范围的选择及判断预后有重要意义。应用经阴道彩色多普勒超声检查(tv-cdu)对子宫内膜癌患者进行术前检查，判断子宫内膜癌肌层浸润程度，综合相关研究资料，总结经阴道彩色多普勒超声对于子宫内膜癌肌层浸润程度的判断及其临床应用价值。

【关键词】 子宫内膜癌;超声检查;肿瘤浸润

子宫内膜癌是指原发于子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤,是女性较常见的恶性肿瘤之一。近年来发病率呈上升趋势[1], 多数发生于绝经年龄妇女，成为女性生殖道常见三大恶性肿瘤之一。子宫内膜癌极早期无明显症状，仅在普查或因其他原因检查时偶然发现，故大多数患者诊断时为ⅰ期。子宫内膜癌1988年figo分期是手术病理分期，手术范围包括全子宫和双附件切除术，再根据诊断性刮宫的病理类型、病理分化程度和肿瘤的肌层浸润深度选择性行盆腹腔淋巴结切除术，因此内膜癌的肌层浸润深度是重要的影响因素，对淋巴结的切除形式和范围有决定性作用，深肌层浸润意味着手术范围扩大，术后需要辅助治疗，预后不良[2]。目前，临床上多采用术前超声检查和术中肉眼观察判断子宫内膜癌的肌层浸润深度。本文就经阴道彩色多普勒超声检查子宫内膜癌肌层浸润程度的判断方法及标准相关研究作以总结。

　　子宫内膜癌声像图表现随肿瘤的部位、大小、浸润范围、转移情况的不同而差异较大。经腹部超声检查对其诊断具有一定困难,由于疾病早期图像无明显特异性,往往不易做出明确诊断。阴道超声探头可贴近子宫检查，不受体形肥胖、肠腔气体、膀胱多重反射等因素的干扰,图像分辨力好，能清晰显示子宫内膜、肌层、浆膜层以及邻近周围器官各部位的结构变化。从而利于发现早期内膜病灶，对诊断肌层浸润程度和判断临床分期及确定治疗方案具有较大价值。90年代中期,国外学者就有报道应用阴道超声技术鉴别宫腔内良恶性病变[3]。ruangvutilert 等[4]的研究表明,经阴道超声对肌层浸润的敏感性、特异性、准确率、阳性预测值、阴性预测值分别为69.4%、70.6%、70.3%、53.2%、82.8%。因此，对子宫内膜癌的诊断经阴道超声检查更为重要和有效，结合诊刮病理检查是确诊本病的常用可靠手段。

　　超声表现为：早期病灶细小，仅表现为内膜少许增厚，回声均匀。随病情的发展，子宫增大，子宫内膜增厚。granberg[5]报道子宫内膜癌的内膜厚度为(17.7±5.8)mm，而正常绝经期后妇女仅为(3.2±0.7)mm。当子宫内膜厚度>5～8mm者应列为高危人群，需连续进行监测和随诊。dorum[6]认为绝经后内膜厚度>5mm作为检测内膜癌一项诊断指标,<5mm可避免活检及诊刮。子宫内膜癌的内膜回声为局灶性或弥漫性不均匀混合性回声，增厚内膜病灶区弱回声或强弱不均杂乱回声，向下可延伸至宫颈管，肿瘤发生坏死、出血时，其内有不规则无回声区。breckeuridge[7]认为单纯宫腔积液发生在绝经后妇女是子宫内膜癌的一项重要声像特征。

　　子宫内膜癌肌层浸润程度是指子宫内膜与子宫肌层间的界面到侵蚀子宫肌层病灶边缘的最大距离。它不仅是判断肿瘤恶性程度的重要标志, 而且是影响预后及复发的重要因素，并与淋巴结转移及五年存活率有密切的关系[8]，同时是主要的手术分期标准之一。因此, 准确判断肌层浸润程度有重要意义。

　　一旦子宫内膜癌诊断确定后，还需进一步明确临床分期，以便选择恰当的治疗方法。根据国际妇产科联盟(figo)的标准将内膜癌肌层浸润程度分为：ⅰa无肌层浸润(病变局限于子宫内膜);ⅰb浅肌层浸润(浸润深度≤原肌层的1/2);ⅰc深肌层浸润(浸润深度>原肌层的1/2)。

　　当病变累及肌层时，超声表现为局部内膜与肌层界限不清，局部检查呈低而不均匀回声，与周围正常肌层无明显界限。肌层受侵范围较大时，肌层增厚肥大，回声普遍降低而不均匀，无法辨认子宫正常结构，浆膜下深肌层广泛回声不均。判断肌层浸润程度即测量肌层-内膜分界线与肿瘤所延及最远点之间的距离,并与正常部位的肌层厚度相比较[9]。当浸润深度≤ 原肌层的1/2为浅肌层浸润; 当浸润深度>原肌层的1/2为深肌层浸润。

　　彩色多普勒超声表现为子宫内膜基底部可显示一至数个条状、短棒状或点状彩色血流信号，有肌层侵犯时，受累肌层局部血流信号增多，血供丰富，可根据此彩超表现辅助判断肌层侵犯程度。

　　子宫内膜内、内膜基底部及受累肌层处频谱多普勒可检测到异常低阻力型动脉血流频谱，舒张期成分丰富，阻力指数低于0.40，大多低至0.35以下，血流的收缩期峰值流速常高于20cm/s，甚至达40cm/s以上。

　　早期子宫内膜癌的治疗取决于肌层浸润深度,因为肌层浸润深度预示着肿瘤可能通过深肌层淋巴管蔓延、淋巴结转移的概率明显增加。据文献报道[2],在无肌层浸润或浅肌层浸润病例中,累及局部淋巴结的可能性很低(<3%),5年存活率分别为95.4%和93.8%;而当浸润发展到深肌层时,淋巴结转移的发生率高于40%，5年存活率为75%。通常前者的治疗选择为子宫双卵巢切除术及腹腔冲洗液细胞学检查,后者的治疗还包括盆腔淋巴结和主动脉旁淋巴结清扫[10，11]。因此肌层浸润深度的正确评价对临床治疗方式的选择和提示预后有非常重要的意义。在临床中由于内膜癌患者多有阴道流血、排液等症状,所以发现多是早期,对于内膜癌ⅰ期患者的处理,判断肌层的浸润深度有重要意义。

　　传统上,通过分段诊刮可以获知肿瘤分级和是否累及宫颈,但无法了解肌层受累情况[12]。采用经阴道超声检查及术中快速病理检查则可以弥补这一缺陷。子宫内膜晕的完整与否是确定癌肿有无肌层浸润的一个重要标志[13]。经阴道超声可使内膜晕清晰显示，提高了超声诊断对临床分期的准确率。经阴道超声检查判断内膜癌肌层浸润深度的准确率亦较高。国外一些学者报道[14～16]子宫内膜癌肌层浸润深度与血供丰富程度密切相关, 浸润越深血供越丰富、流速越快、血流阻力指数越低, 深肌层浸润者多为ⅱ、ⅲ级血流, 而无肌层浸润和浅肌层浸润者多为0、ⅰ级血流。

　　另外，三维超声有特殊的探头,能收集比二维超声更多的信息,而且具有处理三维图像和数据的特殊软件系统,根据需要可对任何断面切割,较大地扩展了对图像的观察分析范围,获取二维超声技术无法得到的切面[17]。研究显示,在子宫内膜癌浅肌层浸润的诊断上三维超声优于二维超声,但对深肌层浸润的诊断没有显示出比二维超声显著的优越性。其原因可能为三维超声多平面成像的图像对比增强,有利于显示肿瘤和正常肌层交界处的特征,因此能获取比二维超声更清晰的图像,在浅肌层浸润的诊断中优于二维超声,而深肌层浸润的二维超声图像改变比较明显,故三维超声的优越性无法体现。

　　由于增强mri具有较好的软组织对比度对肌层可清晰分辨,肌层厚度亦可准确测量,超声检查结合增强mri对肌层浸润情况的诊断更加明确。另外随着超声造影剂及相关成像技术的发展,也可提高超声发现病灶及定性诊断的能力[18]。

　　早期诊断、正确分期和选择恰当治疗方案对于提高子宫内膜癌患者的生存率起着决定性作用。子宫内膜癌的诊断方法主要有诊断性刮宫、超声、mri和宫腔镜检查。随着超声医学的发展, 超声对子宫内膜癌的诊断价值受到了临床医生的重视与认可, 已成为必不可少的诊断手段之一。经阴道超声为子宫内膜癌术前判断肌层浸润程度提供了一条有效途径, 而经阴道超声检查方便、快捷、无创、费用较低，患者易接受, 可作为术前判断子宫内膜癌肌层浸润程度的首选影像学检查方法, 具有广泛的临床应用价值。

【参考文献】
　1 ballester mj, girones r, torres jv,et al. diagnosis of endometrial carcinoma: predictive value of transvaginal color doppler. j gynecol surg, 1994, 10(3): 83.

　　2 gretz hf, economos k, husain a,et al. the practice of surgical staging and its impact on adjuvant treatment recommendations in patients with stage i endometrial carcinoma. gynecol oncol, 1996, 61: 409-415.

　　3 chan f. limitations of tvs and cdfi in differentiation of endometrial carcinoma from benign lesions. j ultrasound med,1994,13:623-628.

　　4 ruangvutilert p, sutantawibul a, sunsaneevithayakul p, et cy of transvaginal ultrasound for the evaluation of myometrial invasion in endomet rial carcinoma.j med assoc thai,2004,87(1):47-52.

　　5 granberg tril thickness as measured by endovaginal ultrasonography for identifying endometrial j obstet gvnecol,1999,164:47-52.

　　6 dorum a,kristemsen gb. evaluating of endomentrial thickness measured by endovaginal ultrasound in woman with postmenopausal bleeding. acta obstet gynecol scand,1993,72:116.

　　7 breckeuridge jw. diagnostic options for assessment of postmenopausal ,1999,139:529-534.

　　8 delmaschio a, vanzulli a, siron s,et al. estimating the depth of myometrial involvement by endometrial carcinoma: efficacy of transvaginal sonography vs mr imaging. am j roentgenol,1993,160(3): 533-538.

　　9 artner a，bosze p,gonda value of ultrasound in preoperative assessment of the myometrial and cervical invasion in endometrial carcinoma. gynecol oncol, 1994, 54: 147-151.

　　10 olaya fj, dualde d, garcia e, et al. transvaginal sonography in endometrial carcinoma:preoperative assessment of the depth of myometrial invasion in 50 cases. eur j radiol，1998, 26: 274-279.

　　11 yamashita y, mizutani h, torashima m,et al. assessment of myometrial invasion by endometrial carcinoma: transvaginal sonography vs contrast-enhanced mr imaging. am j roentgenol, 1993, 161: 595-599.

　　12 曲玉清,王丽,朱慧庭,等. 子宫内膜癌手术前分段诊断性刮宫价值的评价.中华妇产科杂志,2000,35(5):267-269.

　　13 顾丽君,陈鸣. 超声检查估计子宫内膜癌浸润子宫肌层和宫颈的价值. 上海医学影像杂志, 2004, 13(1): 3.

　　14 cheng wf, chen tm, chen ca,et al. clinical application of intratumoral blood flow study in patients with endometrial , 1998, 82 (10) : 1881-1886.

　　15 lee cn, cheng wf, chen ca,et al. angiogensis of endometrial carcinomas assessed by measurement of intratumoral blood flow, microvessel density, and vascular endothelial growth factor levels. obstet gynecol,2000, 96(4): 615-621.

　　16 gabrielli s, marabini a, bevini m, et al. transvaginal sonography vs. hysterscopy in preoperative staging of endometrial carcinoma1. ultrasuond obstet gynecol，1996,7(6):443-446.

　　17 fenster a，downey db，cardinal hn. three dimensional ultrasound imaging. phy med biol，2001,46:67-99.