强化医疗保险过程管理 确保保障目标实现

　　建立健全城镇居民医疗保险制度是人人享有基本医疗保障和完善社会保障体系的一项重大举措，标志着医疗保险管理服务从根本上实现以人为本，管理到人，服务到人。定点医疗机构是医疗保险服务的载体，如何更好落实医保政策，解决“看病贵”的问题，让参保人员真正受益是亟待解决的社会问题[1]。几年来，运用质量管理体系中循环模式管理医保工作，重点加强过程管理，取得了较好的效果。现报告如下。

　　1 明确管理目标 细化组织分工

　　1.1 明确医疗保险管理目标：定点医疗机构是医疗保险制度的直接实施者，医疗保险方与医疗提供方在费用总量控制上存在着矛盾与统一，作为医疗保险政府管理方，对医院医保支付费用实行了具体指标考核、总量控制等，以确保医保基金的合理应用。参照北京市的医疗保险管理总目标确定了本院医保管理目标，突出指标—质量—信誉意识。重点管控次均费用增长率、个人自费比例、平均住院日、药费比例等考核指标，通过病历质量、处方合格率等医疗质量管理，评定科室的医疗信誉等级(治愈率、满意率、个人自付比例)，以优质低价医疗服务保障基本医疗保险总体的目标。

　　1.2 建立建全组织领导结构：建立三级责任制，成立医院医保工作领导小组，院长任组长，主管副院长具体分管，医务处、医保办、信息科负责分类工作。基层管理到每个科室都有医保协管员，负责科室具体医保工作。要求做到“日监控、周检查、月评估、季分析、年总结”，达到了组织严密，人员落实，分工明确，各负其责的总体要求。

　　2 严格过程管理 重点环节监控

　　2.1 严格控制参保人员就诊

　　2.1.1 门急诊就医：门急诊就医管理重点把握好门急诊处方的规范化管理和“大”、“假”处方的严抓严控。门诊患者是否有“替代”治疗行为等骗取医保基金的医疗操作。

　　2.1.2 住院类：住院就医管理重点把握好“四个合理”和 “三个一致”，既合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费;病情记录和医嘱一致、医嘱和收费清单一致、收费清单和价格一致。

　　2.2 完善信息网络系统

　　2.2.1 动态维护信息数据库：信息科专人及时准确维护药品库、诊疗库和服务设施库的相关条目，确保费用信息及时准确，保障参保人员的利益。

　　2.2.2 建立信息网络监控系统，：结合本院HIS系统特点，开发本地医保数据统计外挂程序，能够随时对医院每个科室的各项医保指标完成情况进行监控和反馈，每月对科室完成指标情况进行汇总，并全院通报。

　　2.2.3 通过病案网络监控系统对住院医保患者的医嘱、病历书写、收费情况等随时检查。

　　2.3 关注药品使用的管理：为了杜绝“以药养医”，将合理用药做为控制医保费用的一个重要手段。重点监督、自查抗生素类、心血管药、营养类、中成药等几类费用高和临床疗效不明确的药品。利用信息管理系统对每个科室、每个医生用药情况进行动态监控，每月对使用的药物品种和数量进行统计分析，重点讲评，并将药品考核情况纳入科室质量监控标准中，与科室绩效工资挂钩。同时对有倾向性使用的药品，由医院采取强制性的干预，有效实施药品使用的监管。通过自查—发现问题—反馈—落实整改，全院药品比例有所下降，药品使用的合理性、科学性有了明显提高。

　　3 他查自查结合 强化激励机制

　　3.1 多种形式检查相结合：采取自查与他查相结合的方式进行检查。一级核查是临床科室自查,科室协管员对每份医保病历认真核对，必须做到医嘱单、清单、检查回执单要统一。临床科室主任或副主任要对每份病历进行检查，合格并签字方可留存病案室;二级核查由医保办执行，对每份医保清单里项目逐一审核;三级核查主动邀请或虚心接受上级医保部门的随时检查与指导。

　　3.2 奖惩结合共同进步

　　3.2.1 针对每月门诊和住院检查中发现的问题由医保办发放整改通知单，提出整改意见和预防措施，对违规行为惩罚均在当事人当月绩效工资中兑现。

　　3.2.2 对每月医保指标均完成科室在月质控考核中给予加分，没有完成指标科室按照相应比例扣除月质控考核分，责令写出整改报告，分析费用增长原因，次月整改。年底医院根据累计考评分情况评医保管理优秀科室和先进个人，给予物资奖励。科室医保管理与科室主任的年度绩效考核挂钩，对指标考核不合格者予以相应的经济处罚。

　　3.2.3 上级部门检查发现的问题，按照计价项金额，扣除相关科室双倍，以示惩罚。

　　4 实施效果

　　4.1 医保过程管理充分实现了实时性和有效性：将一切工作看作过程，通过有效管理手段可以在现有工作状态下随时发现存在的问题，管理体系上下连动及时有效解决问题，将过程环节有效衔接。同时过程管理对医保工作有着前瞻指导作用，通过对当前医保运行指标和质量监控，是对医保政策的可操作性的检验，对今后相关政策有现实指导意义。

　　4.2 医保管理各项指标得到较好控制：自从本院实行了循环模式管理医保工作以来，注重过程管理，关注服务对象，强调事前质控，坚持不断改进，强化了指标—质量—信誉意识。使医保各项指标均达标，人均费用位于北京市同级医院偏低水平，平均住院日缩短，自费比例比指标数低近55个百分点，药品比例也在指标范围内，同时医保服务人次翻了一番，医院经济收入有了较大的增长。

　　参考文献：

　　[1] 陈齐玉.社会医疗保险试行中的情况分析[J].国际医药卫生导报,1997,1(12):12.