腹腔镜肾上腺腺瘤切除术患者的护理

随着腹腔镜技术的巨大进步，微创外科迅猛发展，腹腔镜手术成为与开放性手术同等重要却更有前途的治疗手段。腹腔镜手术与开放手术相比，具有损伤小、出血少、住院时间短和术后康复快等特点。我院2006年2月-2009年7月对37例行腹腔镜肾上腺腺瘤切除术的患者，实施全方位的整体护理，取得了良好的效果，现报道如下：
1临床资料
1.1一般资料本组37例，男23例，女14例，年龄39-66岁，平均年龄54±10岁。肿瘤大小0.8-5.5cm，肿瘤位于左肾上腺17例，位于右肾上腺15例，双侧肾上腺5例。术前诊断原发性醛固酮增多症22例，皮质醇症13例，嗜酪细胞瘤2例。
1.2手术方法患者采用健侧斜卧位，背部与床面呈70°夹角，腰部垫高。自脐与髂前上棘连线与腋前线交点处行1cm小切口，并置入10mmtrock，建立人工co2气腹，设定压力约12-14mmhg，引入摄像头。腹腔镜监视下手术侧锁骨中线肋缘下约1cm及7cm处分别置入5mm、10mmtrock作为第2、3穿刺孔分别引入器械。腋中线肋缘下建立第4穿刺孔，置入5mmtrock用以牵开肝脏或脾脏。横行切开侧后腹膜及肾上腺筋膜，提起肾周筋膜并行钝性分离。由于肾上腺位于肾上极且被肾周筋膜包绕，故沿肾周筋膜分离即可顺利找到金黄色的肾上腺组织。自第4穿刺孔引入钝性器械，牵开肝、脾以暴露肾上腺。提起肾上腺内侧面，仔细分离肾上腺门区，显露肾上腺上、下动脉并用超声刀切断，分离肾上腺中央静脉，超声刀切断。完整切除肾上腺肿瘤或增生腺体。冲洗和清理手术区后，将标本置入标本袋经第1穿刺孔取出，根据情况置入引流管，关闭切口，手术结束。手术时间1.5～2h,均安全度过围手术期,痊愈出院,无并发症发生。
2结果
手术均获得成功，手术时间30-150min，出血量10-120ml，术后1-2d下床活动，术后恢复进食时间1-2d，术后3-7d出院。
3护理
3.1心理护理术前针对患者产生的多种复杂心态，采取相应的心理治疗手段，有效地从心理上给患者以支持和鼓励。
3.2术前准备护士协助完成各项常规检查及外科手术常规准备。
⑴皮质醇增多症的患者。术前应严格控制血糖<11mmol/l，防止术后感染及伤口不愈合。⑵原发性醛固酮增多症的患者术前要求。限钠保钾。要定时测量血压，2次/d，血压升高时给予对症处理。严格记录每日夜尿量。

3.3术后专科护理⑴皮质醇增多症的患者。术后密切观察生命体征，术后30min测量血压、脉搏1次，平稳后改为每2h测量1次。术后给予地塞米松治疗，根据患者的情况给予逐渐减量。⑵原发性醛固增多症，术后监测血压，每0.5-1h测量血压1次，至平稳后改为2次/d。肿瘤切除后有可能发生低血钾，术后及时了解血电解质的指标，补钾时按严格掌握补钾的原则执行。
3.4引流管的护理术中腹腔压力高出血不明显，解除充气后可出现继发性出血，术后血管钛夹松脱等，也可发生出血[2]。⑴妥善固定并保持引流管通畅，经常挤压引流管，防止折叠、扭曲而阻碍引流。⑵及时观察记录引流液的性质及量的变化。
3.5切口的护理术后应仔细观察切口的渗出情况及有无血肿，保持伤口敷料干燥，有渗血时按无菌操作要求换药，并加强抗感染治疗，同时观察伤口愈合情况。
3.6皮下气肿的护理腹腔镜手术需在腹膜后充入co2气体，建立人工后腹腔间隙。本组患者发生皮下气肿3例，主要表现为局部皮下捻发感，无呼吸困难，血氧饱和度正常，2d后皮下气肿处自行消失。
3.7酸中毒的监测与护理此手术是通过腹膜后间隙高压灌注co2形成人工空间进行的，由于长时间持续高压灌注，co2在组织间隙中弥散被大量吸收而进入血液，以致血液中co2增高，超过了肺呼吸排出的能力，患者术后可表现为类似呼吸性酸中毒的症状[1]。因此，术后要重视呼吸道的护理，保持呼吸道通畅，观察呼吸的深浅、节律、次数，保持有效的低流量吸氧，以促进co2的排出。本组患者未出现此类并发症。
4小结
随着腹腔镜在泌尿外科的应用，医疗器械不断更新，手术操作水平不断提高，腹腔镜手术已成为治疗肾上腺疾病首选疗法。腹腔镜手术的围手术期护理越来越受到医务界的高度重视和特殊关注。通过对37例肾上腺腺瘤患者的护理我们总结了在护理中的重点工作：⑴心理护理。给予全面而系统的健康指导，使得患者的紧张情绪有所缓解。⑵术后密切观察生命体征。⑶做好引流管的护理。⑷尿量的观察，间接地了解肾功能的情况及手术的效果与术前进行对比。泌尿外科腔镜手术的推广，对护士也提出了高层次、高标准的专业服务要求。实践证明，全方位的整体护理的实施是手术取得成功的前提条件。
参考文献
[1]王国民.微创外科在泌尿外科的应用与前景.中华泌尿外科杂志，2005,26(3):151-153.
[2]黄小萍，梁卫洁，曾怡等.后腹腔镜手术治疗肾上腺疾病患者的术后护理.护理研究，2000,14(5):211-212.