嵌顿性腹股沟疝120例临床治疗分析
摘 要：目的：总结嵌顿性腹股沟疝120例治疗方法。方法：回顾性分析120例的临床资料。结果：116例治愈，2例复发，2例死亡。35例手法复位者复位成功30例，手法复位成功率为85.7%， 5例出现肠坏死及肠穿孔，均为成人。90例行急诊手术，术中35例出现肠坏死及肠穿孔，行肠切除肠吻合术。结论：对婴幼儿嵌顿性腹股沟疝，符合手法复位者首选手法复位；对成人嵌顿性腹股沟疝不宜手法复位，应急诊手术；术中对肠压力高患者行肠解压，术后腹腔引流，减少并发症和伤口感染。对合并并发症老年患者应综合治疗，减少术后死亡。
关键词：嵌顿性腹股沟疝；手法复位；手术
腹股沟疝常见，且易嵌顿，是外科常见急腹症，常因处理不当造成严重后果。选择于1996年～2010年住院病例120例，采用不同方法治疗，取得满意效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组120例次，男115例，女5例，年龄0～15岁46例，15～40岁34例，40～60岁24例，60岁以上16例。发病到就诊时间最短2 h，最长72 h。右侧105例，左侧15例。行手法复位35例，5例转为急诊手术；急诊手术90例（手法不成功或不宜手法复位）。
1.2 临床表现：患者均有腹股沟区不能回纳的痛性包块，其中85例有腹股沟区易复性包块病史，病史长短不一；恶心及呕吐18例；腹胀12例；腹部压痛35例；伴有腹膜刺激征35例。合并慢性支气管炎，肺气肿35例；习惯性便秘2例；良性前列腺增生症15例，心脏疾病5例。
1.3 治疗方法1.3.1 手法复位：能早期使嵌顿性疝复位，解除肠梗阻症状，防止肠段坏死，但有一定的适应证，对时间较长、肿块张力较大、有严重肠梗阻症状及疝内容物为实质性脏器者不宜使用本法。整复方法是首先安慰患者，消除心理紧张，患儿应取得家长合作，做好相互配合。本组共试行手法整复15例，整复前未使用镇静止痛剂。患者采取头低脚高卧位，双腿微曲，一手托起阴囊，持续缓慢地将疝块推向腹腔，同时用另一只手轻轻按摩皮下环和内环以协助疝内容物回纳，并阻止疝内容物积聚在皮下。复位中切忌手法粗暴，急于求成，以免挤破肠管。回纳后，严密观察24 h，注意有无腹痛、腹肌紧张、大便带血及肠梗阻症状。本组35例中，手法整复成功30例，均为5岁以下幼儿，5例复位后出现腹痛、腹肌紧张腹膜炎性反应状，转为手术治疗。
1.3.2 手术治疗：对嵌顿性腹股沟疝症状较重，不宜行手法整复的85例及手法整复未成功的5例进行了急症手术处理见表1。
表1 各年龄段急症手术处理
年龄（岁） | 例数 | 肠绞窄 | 肠坏死 | 肠穿孔 | 修补方式 | 愈后 | ||
痊愈 | 复发 | 死亡 | ||||||
0～15 | 16 | 5 | 0 | 0 | 单纯疝囊高位结扎术、Fergusonf法 | 26 | 0 | 0 |
15～40 | 34 | 21 | 8 | 5 | Bassini式 | 34 | 0 | 0 |
40～60 | 24 | 12 | 7 | 5 | Bassini式、Halsted式 | 24 | 0 | 0 |
≥60 | 16 | 5 | 8 | 3 | Halsted式、McVay法 | 14 | 2 | 2 |
2.1 诊断：腹股沟疝在任何年龄及时间均可发生嵌顿，对既往有腹股沟疝病史，突然发生腹股沟区不能回纳的痛性肿块，且伴有恶心呕吐、腹胀等症状，嵌顿性腹股沟疝诊断成立。小儿患者除以上表现外，还可表现为突然哭闹不安。对既往无明显病史者要谨慎检查。注意与急性淋巴结炎、睾丸扭转、精索及睾丸鞘膜积液等鉴别，此类疾病均无肠梗阻症状。
2.2 治疗
2.2.1 手法整复：虽是一种操作简便、方便易行的治疗措施，但只能缓解病情，改善症状，而以后的择期手术才能达到治愈目的。手法整复一定要掌握严格的适应证：①嵌顿时间较短（成人不超过3～4 h，婴幼儿不超过12 h），局部压痛不明显，也无腹部压痛或腹肌紧张等腹膜刺激征者；②年老体弱或伴有其他严重疾病而估计肠袢尚未发生绞窄坏死者[1]。本组35例手法复位患者，26例中婴幼儿在适应证内100%成功，只要复位方法正确，一般婴幼儿不会出现坏死或穿孔等并发症。凡在适应证以外的，特别是成人，不要强行手法复位，以免造成肠穿孔或继发性腹膜炎等并发症，本组病例13例肠穿孔中，都是手法复位造成，其中1例是自行复位，未及时手术，造成严重并发症-腹腔内严重感染、肠坏死、肠穿孔等。
2.2.2 手术治疗：嵌顿性腹股沟疝唯一根治方法是手术修补。①小儿嵌顿性腹股沟疝发生的主要病因是由腹膜形成的鞘状突先天性闭锁不全，故行单纯疝囊高位结扎术，即可达到治疗目的，而不需常规修补，对部分5岁以上、疝内环口较大的行Fergusonf法修补；②成年人腹股沟疝发生的主要病因是腹股沟管解剖上的缺陷，腹壁肌肉生理功能的丧失和腹内压增高促进腹股沟疝的发生。嵌顿时表现的病理特征为肠腔受压梗阻，并影响其血供。嵌顿发生的机制主要是：腹内压的突然增高，疝内容物被迫冲击经过疝门，强行扩大而进入疝囊，随着腹内压的突然恢复，疝囊颈弹性收缩，内容物无法回纳[2]。因此，嵌顿疝必须行修补术及预防减少影响腹内压增高的因素。手术操作中应轻柔，寻找疝囊应在剪开腹外斜肌腱膜后，用蚊血管钳钝性分离提睾肌，在精索前内侧先提疝前壁，以免损伤疝内容物，并指压内环口防止疝内容物过早回纳，辨明确有生机后再送入腹腔。修补方式，应根据复辟缺损的程度，选择适当的方法修补，本组中74成人，都是利用邻近即可组织以加强腹壁方式休补。青、壮年34例采用Bassini式，一期愈合100%；老年或中年腹股沟管后壁薄弱、疝囊较大的采用Halsted式修补，一般中年人采用Bassini式修补，本组对40例中10例采用Bassini式修补，16例采用Halsted式修补，伤口一期愈合，1例复发，成功率为97.5%。对70岁以上老年患者采用McVay法，本组14例采用McVay法，1例复发，成功率为78.5%；③对疝内容物处理：切开疝囊后，在未辨明确是否有生机不得送入腹腔，以免造成腹腔感染，可松解内环口，改善疝内容物血液循环，小肠可用温盐水湿敷或0.5%利多卡因局部封闭，观察10～15 min，若肠壁颜色由暗变红、肠蠕动恢复，可回纳腹腔；反之小肠部分已坏死，行肠切除、肠吻合；疝内容物是大网膜，只要有明显炎性改变或绞窄，应予以切除，以减少腹腔感染。鉴于老年人生理解剖特点，各组织趋于老化，故对疝内容物生机不易判明时，宁可将生机可疑的疝内容物切除，以免导致严重后果。对变性坏死 的疝囊及周围组织也应彻底清创，予以切除。术中见肠梗阻明显、肠张气、腹内压高的患者，可行术中肠解压术，改善术后肠功能恢复；④术后引流：一般嵌顿时间短、炎性反应水肿较轻的患者不需置引流，但大多数患者由于嵌顿时间长，出现肠坏死、肠穿孔、阴囊水肿等并发症，术后置腹腔引流管、阴囊橡皮引流。以减少术后并发症、伤口感染；⑤经验教训：本组病例2例死亡，均为老年患者，1例合并有严重慢性肺源行疾病、心功能衰竭，1例合并有冠心病，因自行复位后出现肠穿孔致腹腔内严重感染；死亡都是在术后72 h左右；72 h是创伤组织炎性反应吸收、渗出液回收开始，使得毒素回流到血液循环中，此时是胃肠功能开始恢复，由于麻醉和感染的原因，没有恢复使得腹腔压力增高，影响肺功能，导致呼吸衰竭。对老年患者麻醉可采用局部麻醉加基础麻醉，术前术后应综合治疗，防止并发症，密切观察病情变化，减少死亡出现。
总之，嵌顿性腹股沟疝的治疗是紧急手术处理，但有些适宜手法整复的，特别是婴幼儿可试行，老年性患者合并有严重并发症的要综合治疗，防止严重后果发生。
3 参考文献
[1] 吴在德.外科学[M].第5版.北京:人民卫生出版社,2000:449.
[2] 吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学[M].第5版.北京:人民卫生出版社,1992:964.