子宫切除术在妊娠滋养细胞肿瘤治疗中的临床价

摘　要：目的：探讨手术治疗妊娠滋养细胞肿瘤的相关问题。方法：收集因妊娠滋养细胞肿瘤而行手术治疗的36例病例资料，从年龄、期别、手术适应证、手术方式等方面收集资料，进行统计学分析。结果：术后切口按时恢复，无一例出现术后并发症。36例中5例术前血β-HCG正常，21例在术后血β-HCG恢复正常。其他10例术后4例行1个疗程化疗血β-HCG恢复正常。2例术后行2疗程化疗血β-HCG恢复正常。4例术后行4疗程化疗血β-HCG恢复正常。结论：滋养细胞肿瘤处理的总原则是以化疗为主，结合手术、放疗等其他治疗。适时选择手术治疗，对妊娠滋养细胞肿瘤的质量有非常大的价值。

关键词：子宫切除；滋养细胞肿瘤；治疗
　　近年来，妊娠滋养细胞肿瘤（Gestational trophoblastic tumor，GTT）随着一系列有效化疗药物的临床应用，治愈率达到80%～90%，并保留了患者的生育机能[1]。但尚有部分病例需要配合手术才能取得满意疗效。笔者对新疆自治区肿瘤医院妇科1989年1月～2008年5月因妊娠滋养细胞肿瘤而行手术治疗的36例病例进行了回顾性分析，以探讨手术治疗妊娠滋养细胞肿瘤的相关问题。
1 资料与方法
1.1  一般资料：1989年1月～2008年5月本院共收治妊娠滋养细胞肿瘤患者212例，完成全部治疗者153例，其中化疗结合手术治疗36例，占23.53%，单纯化疗117例，占76.47%。36例手术治疗的患者中绒癌13例，Ⅰ期5例，Ⅱ期1例，Ⅲ期7例；侵蚀性葡萄胎22例，Ⅰ期17例，Ⅱ期1例，Ⅲ期3例，Ⅳ期1例；葡萄胎1例。因疾病的性质和分期不同，采用不同的化疗方案，最短行3个疗程，最长行7疗程。患者年龄20～55岁，平均34.08 岁，其中20～29岁患者14例，30～39岁患者13例，40～49岁患者9例。
1.2  手术适应证：36例手术患者根据手术指征不同分为以下几种情况：1组：化疗1个疗程后因黄素化囊肿出血而急诊手术1例；2 组：患者经化疗血β-HCG下降但未降至正常，盆腔有大的病灶或耐药的病灶，病灶消退缓慢或同时患者肝肾功能异常、不能耐受化疗等，为缩短化疗疗程而行子宫切除，共有7例；3组：患者经化疗血β-HCG下降并且恢复正常，但盆腔仍存在占位病灶5例；4组：年龄＞40岁且无生育要求9例；5组：年龄＜35岁自己无生育要求，经济条件较差、治疗后无随访条件14例。
1.3  手术方法：在化疗结束后1周内进行手术治疗。术前积极纠正化疗不良反应，均采取经腹手术。1例行次广泛子宫切除；2例行次全子宫切除；32例行扩大子宫切除，即子宫血管切除2 cm，如果不保留卵巢，卵巢动静脉靠近盆侧结扎（其中14例同时行双附件切除术，或一侧附件切除术，4例同时行一侧或双侧卵巢囊肿剥除，3例行输卵管切除术）；1例行子宫病灶挖除术。
1.4  统计学处理：采用校正χ2检验，四格表确切概率法。
2 结果
　　手术情况：手术时间96～143 min，平均107 min。术中发现手术区域组织充血较明显，尤其是卵巢动静脉，组织易出血，术中出血量80～550 ml，平均168 ml。术后切口按时恢复，无一例出现术后并发症。术后均在患者排气恢复正常，流质饮食后平均5 d进行全身化疗。
　　治疗情况：有2例术前没化疗即行手术，15例化疗1个疗程进行手术治疗，7例化疗2个疗程进行手术治疗，8例化疗3个疗程进行手术治疗，2例化疗4个疗程进行手术治疗，1例化疗5个疗程进行手术治疗，1例化疗6个疗程进行手术治疗。手术前平均进行化疗2个疗程。36例中5例术前血β-HCG正常，21例在术后血β-HCG恢复正常。其他10例术后4例行1个疗程化疗血β-HCG恢复正常。2例术后行2个疗程化疗血β-HCG恢复正常。4例术后行4个疗程化疗血β-HCG恢复正常。
　　和同期仅行化疗患者（非手术组）相比较：同期本院117例妊娠滋养细胞肿瘤患者单纯化疗。年龄＞40岁，手术组9例（9/36，25.0%），非手术组13例（13/117，11.1%）。两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。非手术组：绒癌28例（28/117，23.9%），侵蚀性葡萄胎89例（89/117，76.1%）。手术组：绒癌13例（13/36，36.1%），侵蚀性葡萄胎：23例（23/36，63.9%）。手术组绒癌患者比例较非手术组高，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。因疾病的性质和分期不同，采用不同的化疗方案，手术组行3～7个疗程，平均5.4个疗程，完全缓解率为88.9%；非手术组行2～8个疗程，平均6.7个疗程，完全缓解率为90.3 %。两者完全缓解率比较，差异无统计学意义（χ2= 0.101，P＞0.05）。
3 讨论
3.1  手术治疗妊娠滋养细胞肿瘤的价值：滋养细胞肿瘤处理的总原则是以化疗为主，结合手术、放疗等其他治疗。目前认为手术在治疗中有以下的治疗意义：①控制危及生命的出血：子宫原发灶或转移瘤出现大出血考虑急诊手术治疗结合术后尽早全身化疗。有报道因急症手术者约占滋养细胞肿瘤的11.0%[2]。本资料有1例（1/36，2.78%）因化疗过程中有内出血行急诊手术，及时缓解了病情。发生率较低考虑可能同肿瘤专科医院相对急腹症入院患者较少有关。②处理化疗过程中耐药以及化疗不能耐受者如：化疗后病灶缩小缓慢或血β-HCG下降缓慢，或有部分患者不能忍受化疗反应，或出现肝肾功能异常不能坚持化疗。此时，如患者无生育要求，则停止化疗，行手术治疗。本资料12例患者行子宫切除术后11例获完全缓解，1例部分缓解。③去除病灶，缩短疗程：年龄＞40岁且无生育要求，可适当放松手术指针，手术可以缩短治疗时间，同时减少化疗对患者肝肾功的损害。本组资料显示年龄因素是考虑是否手术治疗的一个重要因素，年龄＞40岁且无生育要求的患者化疗与手术综合治疗意义更大。由于妊娠滋养细胞肿瘤需要多次化疗，治疗过程中多出现肝功、肾功损害等化疗不良反应，住院费用较高。对于新疆南部经济落后的患者而言，大多数不能承受。另外由于路途遥远，文化程度低，对疾病恶性程度认识不够，无随访条件，对于这部分年轻但无生育要求的患者我们采取手术结合化疗，缩短化疗疗程，减少住院时间从而达到尽快经济治疗的目的。本组资料中有14例患者经治疗后都达到完全缓解。胡君等报道妊娠滋养细胞肿瘤不良预后分析中4例死亡病例均来自农村，安瑞芳等认为仅子宫有病灶，化疗后症状及病灶消失，而患者仍有顾虑而又不需要留生育功能者 ，切除子宫对消除患者及其家属的思想顾虑起到积极作用[3-4]。④高危因素患者，酌情考虑手术治疗：本组资料显示手术组中绒癌患者的比例较非手术 组高。一般认为滋养细胞肿瘤的发展过程是：葡萄胎→侵蚀性葡萄胎→绒癌，即绒癌是滋养细胞肿瘤发展的最后阶段，具有更大的破坏性，故造成子宫穿孔及阴道大出血的机率比侵蚀性葡萄胎大。高危因素（有转移者除外）可作为决定手术的一项参考指标，对高危病例争取化疗1～2个疗程后酌情进行手术，也许可减少突发状况发生，提高疗效，缩短病程和住院时间[5]。贺国丽等认为在绒癌中高危者的比例要多于侵蚀性葡萄胎，对于WHO预后评分高危者应考虑在进行合理化疗同时，有效利用包括手术、介入、放疗在内的综合治疗手段[6]。
3.2  化疗结合手术治疗过程中需要注意的几个问题：①手术时间的选择：手术时间选择过早，术前血β-HCG偏高，滋养细胞生长旺盛，术中易出现肿瘤细胞血行播散，造成术后疗程较长以及复发可能。另外由于肿瘤病灶含有丰富的血管，术中出血较多。本组资料中有3例术中出血＞400 ml，其中术前2例未化疗，1例术前化疗1个疗程，化疗2～3个疗程患者术中出血均＜300 ml。有1例患者术前未行化疗，3例仅行1个疗程化疗，此后进行手术治疗术后均补充4个疗程化疗，血β-HCG才恢复正常。而术前给予2～3个疗程化疗，术后21例血β-HCG才恢复正常。如果手术时间选择较晚，患者由于多次化疗造成全身情况尤其是贫血、肝功能损害给手术造成一定的困难。而且化疗起效慢，部分可能产生耐药性，而耐药后再行手术效果比尽早手术效果差。②术中注意事项：滋养细胞肿瘤转移以血行为主，随血行癌细胞播散到全身，因此在手术中，常见卵巢动静脉、宫旁血管丛怒张、增粗，术中出血较多。我们采取扩大子宫切除，主要是子宫血管切除2 cm，如果不保留卵巢，卵巢动静脉靠近盆侧结扎，术后有21例患者血β-HCG恢复正常。对多次化疗的患者，由于骨髓受到抑制，肝功、肾功的损害，术前必须注意血像、肝肾功恢复情况；术前详细的妇科检查、B 超、必要时行CT检查了解盆腔病灶情况，术前配足血。术前对手术的难易、风险、术中可能出现的情况，必须有充分的估计，制定出合理正确的手术方案。
4 参考文献
[1] 向  阳,杨秀玉,杜景云,等.子宫切除对治疗滋养细胞肿瘤价值的探讨[J].中华肿瘤杂志,1999,21(2):139.
[2] 赵秀云.急症滋养细胞肿瘤41例临床分析[J].中华妇产科杂志,1998,33(5):305.
[3] 胡  君,朱丽荣,廖秦平.妊娠滋养细胞肿瘤不良结局临床分析[J].癌症进展杂志,2008,6(4):411.
[4] 安瑞芳,王  姝,余淑华,等.子宫切除术在妊娠滋养细胞肿瘤治疗中的应用[J].现代肿瘤医学,2005,13(6):784.
[5] 陆李霓,陶春莲,郑楚銮,等.妊娠滋养细胞肿瘤手术治疗的价值[J].中国基层医药,2004,11(6):641.
[6] 贺国丽,吴秀荣.恶性滋养细胞肿瘤解剖分期和预后评分的临床意义[J].中国肿瘤临床和康复,2008,15(5):443.