变应性哮喘与胃食管反流源哮喘的鉴别

摘　要：目的：探讨变应性哮喘（CVA）与胃食管反流源哮喘（GERD）间的关系和鉴别诊断方法。方法：从发病特点、治疗性诊断、治疗方法这几方面对比分析两者关系。结果：CAV变异型哮喘是一种特殊类型的哮喘，胃食管反流是咳嗽变异型哮喘的一诱发因素，与过敏、感染等一样，均可引起咳嗽变异型哮喘。结论：GERD和CVA共同特征是咳嗽，但胸闷又有着不同之处，两病相互关联。

关键词：变应性哮喘（CVA）；胃食管反流源（GERD）哮喘；咳嗽；胸闷

   　咳嗽变异型哮喘（CVA）是一种特殊类型的哮喘，胃食管反流（GERD）源性哮喘则是因为胃食管反流引起的哮喘或是哮喘样发作^[1]。GERD和CVA共同特征是咳嗽，胸闷同时又有不同点，而且两病相互关联，现报告如下。
1 临床资料
　　男患，教师，40岁。反复咳嗽、胸闷、气短1个月余初诊。患者于1个多月前（2009年8月）因外出招生，晚上进食火锅后出现咳嗽、气短，休息后不能缓解，每次发作以卧位时重，起床后稍减轻。在当地医疗机构按“急性支气管炎”用先锋类抗生素治疗2周，疗效不佳。主要症状：刺激性咳嗽，少痰伴胸闷，夜间为重。查体两肺未闻及病理性呼吸音，血常规、心电图正常，胸片：肺纹理粗乱。1 d后因进食不洁食物而呕吐，其后咳嗽、胸闷突然加重，立即吸氧，给予磷酸可待因口服咳嗽症状可缓解5 min左右。由于呕吐考虑消化道黏膜损伤，给以奥美拉唑20 mg，2次/d，西沙必利5 mg，3次/d口服，未再呕吐。当夜咳嗽减轻，因此考虑胃食管反流病（GERD）。后去上级医院24 h食管pH值监测有食管过度反流的客观证据，给予奥美拉唑20 mg，2次/d，西沙必利5 mg，3次/d口服继用，3 d后咳嗽、胸闷消失，继用上药2周症状未再发作。
2 讨论
2.1  发病特点
2.1.1 胃食管反流源性哮喘特点：胃食管反流源性哮喘大多具备以下一些特点，如：①喘憋主要为吸气困难；咳嗽、喘憋无明显季节性；②咳嗽、喘憋夜间发作为主；③咳嗽、喘憋在平卧位易发，坐起后可减轻；④咳嗽、喘憋在饱食或进食辛辣食物后易发；⑤过敏原检查阴性或与过敏原接触后并无咳喘发作；⑥胸片、胸部CT等未发现肺部病变。
2.1.2 咳嗽变异性哮喘（CVA）特点：CVA是支气管哮喘的一种特殊类型，以慢性咳嗽为特点，有时咳嗽是其唯一的临床表现^[2]。研究表明70%的支气管哮喘属于变异性哮喘^[3]。常在春秋冬季、运动、吸入冷空气、上呼吸道感染后诱发，多发生于25～40岁，夜间或清晨多见，肺部听诊无哮鸣音，大多数患者变应原皮试和支气管激发试验阳性。多有个人过敏史或家族过敏史。CVA是以咳嗽为主症的哮喘，其特点是：①无明显诱因持续性咳嗽达2个月以上，运动、冷空气及上呼吸道感染会诱发加重；②支气管激发试验或扩张试验阳性；③抗生素和止咳药治疗无效，用支气管解痉剂或皮质类固醇类药物治疗有效；④体检无阳性体征，胸片正常。
2.2  治疗性诊断
2.2.1 食管反流源性哮喘：对于症状不典型，而以上辅助检查又无阳性发现，但在临床上又怀疑胃食管反流源性哮喘者，诊断性药物试验不失为一个很好的办法。目前采用抑酸剂和促动力剂联合应用比单用抑酸剂疗效更好，同时结合调节饮食和睡姿改变，可使咳嗽消失。
2.2.2 而咳嗽变异性哮喘：组胺支气管激发试验阳性，经解痉、抗炎、抗过敏治疗疗效好即可诊断。
2.3  治疗
2.3.1 改变生活方式是GERD的基础治疗：一线方案。改变生活方式包括抬高床头、睡前3 h不再进食、减轻体重、戒烟酒、避免高脂肪食物、少摄入可以降低食管下段括约肌[LES]压力的一些食物（如巧克力、薄菏、咖啡、浓茶等） ^[4]。其机理在于减少酸的分泌对食管黏膜的刺激，降低食管下段括约肌压力，避免了胃内容物的反流。药物治疗目前采用抑酸剂和促动力剂联合应用。
2.3.2 CAV的治疗：CAV的治疗与支气管哮喘的治疗原则一致，解痉、抗炎、抗过敏。吸入激素和β2-受体激动剂为首选药物；抗炎治疗可以逆转气道的炎性反应，防止咳嗽发作，是治疗咳嗽最重要，最基本的方法。激素治疗首选吸入疗法，其副作用小，起效快，是一种较好的给药途径。抗生素及化痰止咳药治疗无效。
3 CVA、GERD源性哮喘的两者关系
　　咳嗽变异性哮喘、鼻后滴漏综合征和胃食管反流性疾病是慢性咳嗽最常见的病因，这3种疾病常混合存在，被称之为慢性咳嗽的三联征。CAV与GERD咳嗽是共同症状，CAV变异型哮喘是一种特殊类型的哮喘。胃食管反流是咳嗽变异型哮喘的一诱发因素，与过敏、感染等一样，均可引起咳嗽变异型哮喘，患者如果伴有反酸、上腹部灼痛及胸痛症状，或遇难治性咳嗽变异型哮喘，治疗中除及早应用支气管扩张剂和（或）激素类气雾剂外，还应增加抑酸及促进胃动力药，减轻胃食管反流可明显缩短缓解时间，减轻患者痛苦。
4 参考文献
[1] Rouev P,Chakarski I,Doskoy D,et opharyngeal symptoms and gastroesophageal reflux disease[J].J Voice,2005,19(3):476.
[2] 蔡柏蔷.21世纪意识丛书呼吸内科分册[M].北京:中国协和医科大学出版社,2000:1.
[3] 张  艳.咳嗽变异性哮喘[J].中华现代临床医学杂志,2005,5(1):9.
[4] 刘  诗.改变生活方式在治疗胃食管反流病的作用[J].临床消化病杂志,2008,20(1):8.